犬橈尺骨重度粉碎性骨折的內(nèi)固定術(shù)

李建軍，丁巧玲，王 境，梁培貞

（1.天津農(nóng)學(xué)院動(dòng)物科學(xué)系，天津 西青 300384；2.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)系，廣東 佛山 528231）

2010年3月14日，佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)院接診一例2歲齡的左前肢重度跛行的雌性德國(guó)牧羊犬。主訴：當(dāng)天上午主人帶該犬到某軍犬基地配種，不慎被其他兩只德國(guó)牧羊犬咬傷，即送佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)院就診。筆者對(duì)患犬進(jìn)行了骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后跟蹤了9個(gè)多月。手術(shù)過程及術(shù)后情況報(bào)告如下。

1 臨床檢查

患犬左前肢不負(fù)重，有開放性傷口、出血。觸診敏感，異?；顒?dòng)有骨摩擦音。正位（圖1）和側(cè)位（圖2）X線片顯示左前臂尺骨、橈骨雙骨粉碎性骨折。尺骨離斷成3塊；橈骨粉碎性骨折程度較重，離斷成近10塊。

2 手術(shù)治療

2.1 器械及用品 常規(guī)外科手術(shù)器械、骨科手術(shù)器械一套，及其他手術(shù)用品、敷料等高壓滅菌后待用。

2.2 麻醉、清創(chuàng)與保定 按0.1mL／kg體重劑量，用846合劑進(jìn)行全身麻醉。

用滅菌紗布覆蓋創(chuàng)口，患肢剃毛。用3%過氧化氫清除附著在創(chuàng)圍的血液等，用70%酒精棉球擦拭清潔創(chuàng)緣皮膚。揭去覆蓋創(chuàng)口的紗布，用加有青霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底清除創(chuàng)內(nèi)的異物和血凝塊。最后用5%碘酊和70%酒精常規(guī)消毒創(chuàng)圍皮膚。

患犬行右側(cè)臥保定，固定兩后肢和右前肢，左前肢在上并保持游離，左前肢掌部用滅菌布單包裹，以方便手術(shù)過程中對(duì)患肢的牽拉。術(shù)部覆蓋創(chuàng)巾進(jìn)行充分隔離。

2.3 手術(shù)步驟 患犬尺骨粉碎性骨折程度相對(duì)較輕，容易復(fù)位并固定。所以先整復(fù)和固定尺骨，以其來支撐粉碎性骨折較重的橈骨，并達(dá)到整復(fù)和固定的目的。

2.3.1 手術(shù)入路 以橈骨外側(cè)緣為中心，從橈骨頭開始，延伸到橈骨的最遠(yuǎn)端作皮膚切口。依次切開皮膚、皮下脂肪和前臂淺筋膜。用拉鉤向外拉開皮膚創(chuàng)緣，沿指總伸肌前緣切開前臂深筋膜，分離并游離指總伸肌以便于牽引。向后牽引指總伸肌和指外側(cè)伸肌，充分顯露外側(cè)橈骨干。在尺骨上靠近拇長(zhǎng)伸肌起始部，平行于拇長(zhǎng)伸肌和指固有伸肌作切口，向兩側(cè)牽拉伸肌群，充分顯露橈骨干和尺骨干［1］。

用滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)腔。清除創(chuàng)內(nèi)血凝塊和較小的游離骨碎片，注意保留大的骨碎片。

2.3.2 髓內(nèi)針尺骨骨折內(nèi)固定 采用開放性髓內(nèi)針逆行穿針法。先將髓內(nèi)針從尺骨骨折近心端逆行打入尺骨髓腔，達(dá)鷹嘴結(jié)節(jié)。在該處皮膚作一小切口，繼續(xù)逆行進(jìn)針，從鷹嘴結(jié)節(jié)部皮膚小切口引出髓內(nèi)針。取另一髓內(nèi)針沿逆行引出髓內(nèi)針徑路，按順行法將髓內(nèi)針從鷹嘴結(jié)節(jié)、經(jīng)骨折近端打入骨折遠(yuǎn)端。要先量好打入髓內(nèi)針長(zhǎng)度，不能穿透尺骨遠(yuǎn)端外側(cè)莖狀突起的關(guān)節(jié)面。

圍繞尺骨髓腔內(nèi)的髓內(nèi)針，用醫(yī)用鋼絲將骨折碎片進(jìn)行復(fù)位和纏繞固定。在尺骨離斷處兩側(cè)鉆孔后用鋼絲貫穿纏繞固定，以防止復(fù)位后的尺骨出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)和松動(dòng)。剪除暴露在鷹嘴結(jié)節(jié)部的多余髓內(nèi)針，結(jié)節(jié)縫合皮膚小切口，將髓內(nèi)針斷端包埋在皮下組織中。

2.3.3 橈骨骨折內(nèi)固定 尺骨整復(fù)和固定后，形成了前臂骨的基本支架。取一和橈骨髓腔內(nèi)徑相當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)針，從橈骨兩斷端插進(jìn)橈骨髓腔內(nèi)。把橈骨骨碎片圍繞髓內(nèi)針進(jìn)行復(fù)位，然后用醫(yī)用鋼絲纏繞固定。

用4號(hào)絲線連續(xù)縫合拇長(zhǎng)展肌與其起始部，也可縫合到拇長(zhǎng)伸?。磺氨凵罱钅し謩e與淺筋膜和皮下脂肪層閉合。用10號(hào)絲線結(jié)節(jié)縫合皮膚，閉合手術(shù)切口。

2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后對(duì)患犬限制活動(dòng)。按20mg／kg體重劑量，緩慢靜脈注射甲硝唑，1次／d；按5 mg／kg體重劑量，靜脈注射氧氟沙星，2次／d。連續(xù)用藥5d。術(shù)部用碘酊消毒，2次／d；用青霉素普魯卡因封閉注射，1次／d。連續(xù)治療5d。在術(shù)后第12天，拆除皮膚縫合線。術(shù)后要注意補(bǔ)充維生素D和鈣質(zhì)等，以促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)口及骨折部的愈合。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后進(jìn)行X線攝片檢查，犬患肢的粉碎性骨折已經(jīng)基本復(fù)位，骨折斷端內(nèi)固定確實(shí)（圖3）。

圖3 X線片顯示骨折已經(jīng)復(fù)位并固定

3.2 術(shù)后第6天，X線攝片可明顯看到骨折線痕跡（圖4）。術(shù)后1周內(nèi)，犬患肢術(shù)部腫脹、敏感、皮溫增高。犬患肢呈重度支跛，不負(fù)重。

圖4 術(shù)后第6天，X線片顯示骨折痕跡明顯存在

3.3 術(shù)后第13天，X線攝片可見粉碎性骨折較輕部位開始有骨痂形成，骨折線痕跡開始變模糊，但粉碎性骨折嚴(yán)重部位仍能看到明顯的骨折線痕跡（圖5）。術(shù)部炎癥反應(yīng)有明顯消散，疼痛反應(yīng)減輕，患肢不能負(fù)重，仍呈明顯支跛。

圖5 術(shù)后第13天，X線片顯示有骨痂生成，骨折痕跡開始變模糊

3.4 術(shù)后第37天，X線攝片可見在骨折部有大量骨痂生成，骨折線痕跡開始模糊（圖6）。骨折部炎癥反應(yīng)消散、不痛，患肢可稍微負(fù)重，有中度支跛。

圖6 術(shù)后第37天，X線片顯示有大量骨痂生成，骨折部的骨折線痕跡變模糊

3.5 術(shù)后第81天，X線攝片可見骨折端之間形成骨性連接，骨折線痕跡已經(jīng)消失。骨折部不腫不痛，患肢可以負(fù)重，有輕度跛行（圖7）。

圖7 術(shù)后第81天，X線片顯示骨折線已經(jīng)消失

3.6 主人于2010年12月26日，帶犬到動(dòng)物醫(yī)院復(fù)查。X線片可見骨髓腔重新暢通，骨折線痕跡已經(jīng)完全消失（圖8、圖9）。犬患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，可敏捷自由行走。在尺骨鷹嘴結(jié)節(jié)部消毒，采用微創(chuàng)方法，取出髓內(nèi)針。結(jié)節(jié)縫合皮膚小切口。在創(chuàng)口周圍進(jìn)行青霉素普魯卡因封閉注射，全身用抗菌藥物2～3d，以防感染。經(jīng)骨折兩斷端插入橈骨髓腔內(nèi)的髓內(nèi)針永久埋置，不再取出。

4 討論

4.1 動(dòng)物在骨折內(nèi)固定手術(shù)后炎癥反應(yīng)劇烈。除了由于內(nèi)固定手術(shù)的損傷之外，主要是犬在發(fā)生粉碎性骨折時(shí)，患肢軟組織嚴(yán)重?fù)p傷并有開放性創(chuàng)口。骨和周圍軟組織的破壞引起出血、細(xì)胞死亡，骨折病灶內(nèi)發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)。巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等侵入血凝塊和壞死組織中，清除壞死組織和細(xì)胞碎片［2］。術(shù)后1周內(nèi)犬患肢腫脹嚴(yán)重，術(shù)部增溫、敏感，有明顯跛行，不負(fù)重。隨著血腫的逐步清除、機(jī)化，新生血管長(zhǎng)入，肉芽組織形成，患犬在術(shù)后1周后術(shù)部炎癥開始明顯消散。

4.2 動(dòng)物發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折，在復(fù)位和固定時(shí)，骨折界面間幾乎不可能達(dá)到完美的接觸和完全對(duì)合，導(dǎo)致接觸面（或接觸點(diǎn)）間存在腔隙，會(huì)影響到骨折的愈合，有時(shí)可以出現(xiàn)病理性愈合［2］。由于患犬骨碎片有缺失，導(dǎo)致骨折愈合相對(duì)緩慢。術(shù)后臨床檢查和不同時(shí)間點(diǎn)的X線攝片顯示，在術(shù)后81d骨折部無壓痛，患肢肢軸端正，局部無異常活動(dòng)，能自行起臥，運(yùn)步輕度跛行。隨著犬患肢的運(yùn)動(dòng)和負(fù)重鍛煉，新生骨痂得到了加強(qiáng)和改造。原始骨痂逐漸改造成為永久骨痂。術(shù)后第282天復(fù)查時(shí)，X線片可見骨髓腔重新暢通，骨折線痕跡已經(jīng)完全消失。犬患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。符合骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨折愈合良好。

4.3 在本手術(shù)中，尺骨、橈骨骨腔內(nèi)均使用髓內(nèi)針并輔助纏繞醫(yī)用鋼絲固定。采用髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，切口小、對(duì)軟組織及骨折端骨膜損傷小，不影響骨折端供血；固定材料在髓腔內(nèi)，不增加皮膚切口的張力，取出方便。骨折后，骨髓腔供血明顯減少。而采用髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，不易對(duì)骨膜造成損傷，因?yàn)楣悄す┭仙秊楣钦塾纤柩┑闹饕獊碓?，這有利于骨折的愈合，且愈合所需時(shí)間短，此法在臨床上對(duì)犬、貓較適用［3］。但橈尺骨為長(zhǎng)管骨，其2／3的血供來源于髓腔內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈，主要為骨間掌側(cè)動(dòng)脈及尺動(dòng)脈滋養(yǎng)孔，多在中上1／3交界處，1／3血供來源于骨膜動(dòng)脈。采用髓內(nèi)針做內(nèi)固定要行髓腔擴(kuò)大，損壞了滋養(yǎng)動(dòng)脈，加上實(shí)心髓內(nèi)針不利于髓內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷后再血管化［4］。因此，術(shù)后要根據(jù)動(dòng)物恢復(fù)情況，選擇合適的時(shí)候取出髓內(nèi)針。患犬在術(shù)后第282天復(fù)查時(shí)，才取出尺骨髓內(nèi)針。之前也未發(fā)現(xiàn)犬患肢有明顯的不良反應(yīng)。

4.4 患犬由于尺骨、橈骨均嚴(yán)重粉碎性骨折，尺骨粉碎性骨折程度相對(duì)較輕，所以采取先整復(fù)和固定尺骨，形成前臂骨的基本支架后，再整復(fù)和固定橈骨的方法。本手術(shù)選擇橈骨干外側(cè)切開手術(shù)入路，可充分暴露尺骨和橈骨。手術(shù)操作方便，縮短手術(shù)時(shí)間，又可減少對(duì)神經(jīng)及血管的損傷。可減少術(shù)后并發(fā)癥，利于手術(shù)創(chuàng)愈合。在整復(fù)和固定骨折端時(shí)，盡量使骨碎片和骨膜相連，以保護(hù)骨折部位的血運(yùn)，使形成的骨痂能迅速連接骨折斷端，從而可促進(jìn)骨折的愈合［5］。

5 小結(jié)

先整復(fù)和固定相對(duì)骨折較輕的尺骨，以其為支撐，再整復(fù)并固定發(fā)生重度粉碎性骨折的橈骨的內(nèi)固定方法切實(shí)可行，對(duì)小動(dòng)物前臂骨發(fā)生雙骨重度粉碎性骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療具有臨床借鑒意義。

［1］唐納德·L·皮耶爾馬太，肯尼思·L·約翰遜.犬貓骨骼與關(guān)節(jié)手術(shù)入路圖譜［M］.侯加法，主譯.4版.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2008：196-198.

［2］丁明星.獸醫(yī)外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2009：309-401.

［3］白永平，彭廣能，封海波，等.犬股骨骨折髓內(nèi)針固定術(shù)［J］.中國(guó)獸醫(yī)雜志，2007，43（11）：69-70.

［4］白永平，彭廣能，馬曉平，等.大型犬橈尺骨骨折兩種內(nèi)固定方法的差異［J］.中國(guó)獸醫(yī)雜志，2007，43（10）：54-55.

［5］曹杰，王春，王敖.實(shí)驗(yàn)性犬股骨骨折內(nèi)固定術(shù)［J］.中國(guó)獸醫(yī)雜志，2004，40（10）：43.