Ⅲ度以上陳舊性會(huì)陰裂傷改良修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用

肖雅麗 李桂鋒

（耒陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 耒陽(yáng) 421800）

隨著20世紀(jì)50～60年代的“兩病” 普查及全國(guó)大規(guī)模性的治療，糞瘺患者大為減少。但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、在山區(qū)、農(nóng)村因分所造成的生殖道損傷仍時(shí)有發(fā)生，限于技術(shù)水平不能及時(shí)修補(bǔ)或修補(bǔ)不成功造成手術(shù)失敗，使陳舊性會(huì)陰裂傷時(shí)有出現(xiàn)，其因盆底松弛而引起下墜不適，大便部分或完全失禁，給患者造成痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本文就我院2007年4月至2010年10月收治的19例Ⅲ度以上陳舊性會(huì)陰裂傷行改良修補(bǔ)術(shù)的治療效果及經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

①一般情況：2007年4月至2010年10月我院婦產(chǎn)科收治的Ⅲ度以上陳舊性會(huì)陰裂傷患者19例，其中絕經(jīng)組9例，年齡47～59歲，平均53.4歲，已絕經(jīng)時(shí)間，1～10年；產(chǎn)次2～5次，平均3.8次。非絕經(jīng)組10例，年齡24～34歲，平均28.6歲；產(chǎn)次1～3次，平均1.8次。Ⅲ度患者7例，Ⅳ度患者12例。其中5例為手術(shù)失敗所致，絕經(jīng)組1例伴直腸黏膜脫垂。所有患者均訴大便部分或完全失禁，會(huì)陰不適，有性交5例（占31%）。②診斷標(biāo)準(zhǔn)：其診斷主要依靠肛門指診，以國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)采納的1999年Sultan提出會(huì)陰撕裂四度分類法[1]為依據(jù)。Ⅲ度7例，Ⅳ度12例。合并糖尿病2例，合并高血壓5例。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：非絕經(jīng)組選擇月經(jīng)干凈后3～7d，絕經(jīng)組則予1∶5000高錳酸鉀坐浴，結(jié)合雌激素軟膏及魚(yú)肝油滴劑局部擦涂7～10d。有全身合并癥者進(jìn)行相應(yīng)治療，高血壓患者血壓控制在（140～150）/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下；糖尿病患者血糖控制在5.1～10.0mmol/L。全部病例常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)前清潔灌腸，手術(shù)日晨不灌腸。②手術(shù)治療：采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位。常規(guī)設(shè)計(jì)切口，注鹽水墊于黏膜下，作倒V型切口，從V字型頂點(diǎn)開(kāi)始分離陰道后壁黏膜至瘢痕處，切除瘢痕。依次縫合直腸裂口，端端縫合肛門內(nèi)括約肌2～3針，可吸收線全層重疊口字縫合肛門外括約肌2針，重疊部分1～1.5cm，再間斷縫合肛提肌，加固盆底。最后縫合陰道黏膜及會(huì)陰皮膚，至此形成一新的會(huì)陰線。如合并直腸膨出則行橋式縫合術(shù)[2]，修補(bǔ)陰道后壁膨出，加固了陰道直腸筋膜。③圍手術(shù)期處理：術(shù)后應(yīng)用頭孢類抗生素，留置尿管2d，防止過(guò)早大便服阿酊，第4天服體石蠟10mL，每日3次，防止大便干結(jié)，過(guò)度用力，以利于傷口愈合，減少感染機(jī)會(huì)。

1.3 隨訪

19例中有1例失訪，其余均隨訪5個(gè)月至3年半。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均獲成功?；颊咝g(shù)中出血量40～200mL，平均85.5mL；手術(shù)時(shí)間30～80min，平均56.8min，術(shù)后住院日6～9d，平均7.2d；兩組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院日比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組修補(bǔ)術(shù)平均手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院日比較

其中非絕經(jīng)組1例出現(xiàn)會(huì)陰傷口愈合不良，經(jīng)局部換藥后治愈。行陰道行橋式修補(bǔ)術(shù)者6例，無(wú)增加出血量及直腸損傷。除絕經(jīng)組1例失訪外，其余均隨訪5個(gè)月至3年半，無(wú)大便失禁及直腸膨出，會(huì)陰體愈合好，無(wú)癍痕攣縮，性生活基本滿意，有性交痛者癥狀緩解。

3 討 論

3.1 會(huì)陰舊裂傷病因及臨床表現(xiàn)

產(chǎn)傷是會(huì)陰裂傷的主要原因，有學(xué)者認(rèn)為，陰道分娩是導(dǎo)致盆腔器官脫垂的高危因素，尤其是難產(chǎn)可不同程度損傷盆底支持組織，最終導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病[3]。因經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件的限制，使一部分產(chǎn)時(shí)損傷不能修補(bǔ)或修補(bǔ)不成功，而出現(xiàn)大便部分或完全失禁，隨年齡增加部分患者出現(xiàn)下墜不適及直腸膨出，性生活受影響，約31%出現(xiàn)性交痛。因此，發(fā)展中國(guó)家會(huì)陰舊裂會(huì)影響中青年婦女的健康，而且時(shí)間長(zhǎng)影響其精神狀況。其發(fā)病率與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生情況有關(guān)。近年我國(guó)因新型農(nóng)村合作醫(yī)療的普及，使得大部分患者為改善生活質(zhì)量而進(jìn)行手術(shù)。

3.2 手術(shù)及注意事項(xiàng)

郎景和指出：20世紀(jì)90年代提出的“吊床說(shuō)”及“3個(gè)水平”的支持結(jié)構(gòu)理論，代表著盆底功能的現(xiàn)今最新認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)我們對(duì)盆底功能障礙性疾病的治療要多水平進(jìn)行[4]。水平3即為遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會(huì)陰體及括約?。瑐鹘y(tǒng)手術(shù)為8字縫合或回旋縫合，僅將部分肛門外括約肌拉合，沒(méi)有達(dá)到完全的修補(bǔ)。而會(huì)陰重疊口字縫合則將撕裂的兩端部分重疊再縫合，保證了括約肌的連續(xù)性，有利于術(shù)后大便失禁的改善。而對(duì)合并直腸膨出者行“橋式”縫合術(shù)，是針對(duì)第2、3水平的缺陷，加固陰道直腸筋膜，鞏固盆底功能，本文中6例行橋式縫合術(shù)，效果好，故認(rèn)為橋式縫合術(shù)有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便。然而需要注意的是：術(shù)前對(duì)絕經(jīng)組的準(zhǔn)備足夠重視，手術(shù)成功率高，非絕經(jīng)組反而出現(xiàn)傷口感染1例，是為術(shù)前陰道、腸道準(zhǔn)備不足而致。應(yīng)重視術(shù)前的治療。術(shù)中松解游離周圍組織應(yīng)足夠，不能有大的張力。否則易組織拉裂，肛門括約肌功能未恢復(fù)致手術(shù)失敗，或因感染致糞瘺形成。總之，修復(fù)盆底組織，恢復(fù)肛門括約肌功能，良好對(duì)合，穩(wěn)妥縫合是至關(guān)重要步驟。

[1] 朱蘭,王巍.產(chǎn)科會(huì)陰撕裂新分類及國(guó)際最新縫合補(bǔ)修術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(4):311-313.

[2] 朱蘭,郎景和,丁小曼,等.陰道后壁橋式縫合術(shù)的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(12):859-860.

[3] Pauzner D,Lessing JB,Gordon D.Frist vaginal delivery at an Older age: Does it carry an extra risk for the development of dress urinary incontinenc[J].Neurourol Vrodyn,2007,26(6):779-782.

[4] 郎景和.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科:過(guò)去、現(xiàn)在與將來(lái)(二)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(3):145-147.