零肌松氣管插管全麻用于甲狀腺手術(shù)的研究

譚明韜 張玉柱 孫小玲 翟鳳英

（山東省淄博市中心醫(yī)院麻醉科，山東 淄博 255036）

國內(nèi)的很多研究證實(shí)在不使用肌松藥的情況下完成氣管插管是切實(shí)可行的[1-3]。全身麻醉時(shí)聯(lián)合使用丙泊酚和瑞芬太尼具有麻醉效果確切、患者蘇醒時(shí)間縮短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。Martijn認(rèn)為丙泊酚和瑞芬太尼合用對于全憑靜脈麻醉是最有前景的組合，該研究表明二者在消除喉鏡置入、插管等傷害性刺激方面有協(xié)同作用[4]。本研究以實(shí)施甲狀腺手術(shù)的患者為對象，聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼完成麻醉誘導(dǎo)與維持，整個(gè)氣管插管全身麻醉過程中不使用任何肌松藥，評價(jià)零肌松氣管插管全麻方案的可行性和安全性，以期為快通道麻醉和不適合應(yīng)用肌松藥的手術(shù)患者提供新的全身麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級的擇期甲狀腺手術(shù)患者，年齡18～65歲，術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及心肺腦肝腎功能正常，無高血壓、糖尿病等內(nèi)科合并癥。對所有患者進(jìn)行術(shù)前氣道評估Mallampatiis分級為Ⅰ～Ⅱ級，并確定無困難插管情況存在。將研究對象隨機(jī)分為3組，每組20例，全部選擇氣管插管全身麻醉方案。其中A組在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予肌松藥并定期間斷給藥維持；B組僅在麻醉誘導(dǎo)時(shí)單次給予肌松藥；C組在整個(gè)麻醉過程中不使用肌松藥。

1.2 主要設(shè)備與藥品

Philips MP60監(jiān)護(hù)儀（德國）；思路高TCT-Ⅲ型靶控泵（中國）；D?rger Fabius Tiro麻醉機(jī)（德國）；復(fù)方氯化鈉注射液，非PVC，500mL/袋，山東齊都藥業(yè)有限公司，批號：20100325；羥乙基淀粉130/0.4，500mL/袋，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：20100218；咪達(dá)唑侖注射液，5mg/支，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20100306；瑞芬太尼，1mg/支，宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：20100314；丙泊酚，200mg/支，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20100220；維庫溴銨，4mg/支，南京新百藥業(yè)有限公司，批號：20100306；2%利多卡因，10mL/支，山東華魯制藥有限公司，批號：20100125。

1.3 方法

所有患者術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g，入手術(shù)室后開放下肢靜脈通道，以10mL/（kg·h）速度、按照1∶1比例輸注復(fù)方氯化鈉和羥乙基淀粉。連接監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測SpO2、ECG值，無創(chuàng)左上肢袖帶測量SBP、MAP、DBp間隔時(shí)間3min。靜脈輸液開始30min后，靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，使用思路高TCT-Ⅲ型靶控泵聯(lián)機(jī)模式靶控輸注瑞芬太尼（Minto模型），起始濃度設(shè)定為Cp 2ng/mL、誘導(dǎo)時(shí)間3min，達(dá)到靶濃度后開始輸注丙泊酚（Marsh模型）設(shè)定Cp為3μg/mL、誘導(dǎo)時(shí)間5min。當(dāng)患者意識消失（呼之不應(yīng)、睫毛反射消失）時(shí)調(diào)高瑞芬太尼目標(biāo)濃度直至Cp達(dá)到6ng/mL[5]，A、B兩組患者靜注維庫溴銨0.1mg/kg，3min后放置喉鏡暴露聲門，用2%利多卡因3mL進(jìn)行聲門及氣管內(nèi)表面麻醉，然后插入氣管導(dǎo)管；C組患者輕推患者喉結(jié)，如無嗆咳、肢體活動出現(xiàn)放置喉鏡，暴露聲門后用2%利多卡因3mL進(jìn)行聲門及氣管內(nèi)表面麻醉，然后插入氣管導(dǎo)管（上述操作過程中一旦出現(xiàn)中度及以上嗆咳、肢體活動便立即停止操作，以1ng/mL為梯度上調(diào)瑞芬太尼目標(biāo)濃度，待反應(yīng)消失后再進(jìn)行操作）。當(dāng)血壓下降低于基礎(chǔ)值30%或SBp＜90mmHg時(shí)靜注麻黃堿每次10mg；當(dāng)心率低于50bpm時(shí)靜注阿托品每次0.5mg。氣管插管成功后（插管深度22～23cm、氣囊充氣3～5mL）連接麻醉機(jī)，采用IPPV模式機(jī)控呼吸，設(shè)定潮氣量8mL/kg，頻率10次/分；同時(shí)下調(diào)瑞芬太尼靶濃度至Cp 4μg/mL，術(shù)中再根據(jù)具體情況調(diào)整。A組每隔40min間斷靜注維庫溴銨0.01mg/kg維持；B組不再給予肌松藥；C組在整個(gè)麻醉過程中不使用肌松藥。手術(shù)結(jié)束前30min停止給予肌松藥，手術(shù)結(jié)束前15min停止輸注丙泊酚，術(shù)畢即刻停止輸注瑞芬太尼。氣管插管兩次試插不成功或手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳、屏氣、肢體活動致使手術(shù)暫停時(shí)，靜注維庫溴銨0.1mg/kg，研究終止。術(shù)前氣道評估與氣管插管由一位固定的麻醉醫(yī)師（主治醫(yī)師）完成，該麻醉醫(yī)師不知曉麻醉方案。手術(shù)結(jié)束后如果患者意識清醒、定向力恢復(fù)、能完成指令性動作、握拳有力、平臥位抬頭＞5s，直接送回病房[6]，未達(dá)到上述條件者，送至PACU。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)和評分

分別記錄患者不同時(shí)間點(diǎn)：基礎(chǔ)狀態(tài)（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、術(shù)畢完全清醒時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后5min（T5）的MAP、HR數(shù)值。采用Hei Bo-Hansen等[7]修正評分評價(jià)插管條件：優(yōu)秀為五項(xiàng)指標(biāo)評分都是1分；滿意為五項(xiàng)指標(biāo)評分≤2分；滿意插管包含了優(yōu)秀插管；不滿意為除外以上情況。觀察并記錄術(shù)中不良事件的發(fā)生情況。觀察并記錄手術(shù)結(jié)束至患者清醒、拔管的時(shí)間以及患者是否進(jìn)入PACU。隨訪術(shù)后聲音嘶啞、咽喉痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。插管條件見表1。

表1 插管條件

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者一般資料比較

2.2 所有手術(shù)均順利完成，沒有研究終止病例。采用Hei Bo-Hansen等修正評分評價(jià)插管條件，A、B兩組均為優(yōu)秀插管。C組優(yōu)秀插管2例，滿意插管18例，但在插管前需要上調(diào)瑞芬太尼的靶濃度。

2.3 與T1點(diǎn)比較，3組患者在T2點(diǎn)MAP、HR均下降明顯（P＜0.05），但組間比較無明顯差異（P＞0.05）。在蘇醒期各組患者的MAP、HR均有不同程度的上升，但是A組患者的MAP、HR比其他兩組患者升高更加明顯（P＜0.05）詳見表3。所有患者整個(gè)手術(shù)過程中均未發(fā)現(xiàn)不良事件的發(fā)生。B、C組患者手術(shù)結(jié)束至患者清醒、拔管的時(shí)間比A組患者明顯縮短（P＜0.05），但兩組間比較無差異（P＞0.05），見表4。A組患者全部進(jìn)入PACU，B、C組患者各有2例進(jìn)入PACU，其余患者直接進(jìn)入病房。

2.4 術(shù)后聲音嘶啞、咽喉痛的發(fā)生率三組間比較差異不明顯（P＜0.05）。見表5。

3 討 論

目前大多數(shù)醫(yī)院在不斷的加大投入用于改善病房設(shè)施、購置先進(jìn)的儀器設(shè)備，以滿足廣大人民群眾日益增高的就醫(yī)需求。而作為患者在要求享受到絕對安全、盡可能舒適的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，對“看病難、看病貴”的不滿情緒日漸增多，由于花費(fèi)了過高的醫(yī)療費(fèi)用所引發(fā)的糾紛頻頻見諸報(bào)端。

“快通道麻醉”在緩解這一矛盾中發(fā)揮了重要的作用，能夠通過提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的使用率來降低患者醫(yī)療費(fèi)用的支出。接受“快通道麻醉”的患者可以直接繞過麻醉后監(jiān)護(hù)室而進(jìn)入二級病房，迅速到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)[8]。

表3 患者在不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較

表4 患者清醒時(shí)間和拔管時(shí)間的比較

表5 術(shù)后聲音嘶啞、咽喉痛的比較

甲狀腺手術(shù)是外科的常見手術(shù)，頸叢神經(jīng)阻滯由于不能有效的抑制牽拉反應(yīng)、氣管受壓等傷害性刺激，給患者造成很多痛苦和不適，常常需要輔助全麻藥，但效果并不理想[9]，氣管插管全麻因其具有良好的安全性和舒適性，目前被大多數(shù)醫(yī)師和患者接受作為甲狀腺手術(shù)的麻醉方案。肌松藥作為氣管插管全麻的重要輔助用藥在臨床上應(yīng)用極為廣泛，可是肌松藥的殘余作用所導(dǎo)致的拔管后呼吸抑制、ICU駐留時(shí)間延長等不良反應(yīng)屢有報(bào)道。Murphy等人的研究結(jié)果提示患者肌肉松弛作用恢復(fù)不全可能影響其肺和上呼吸道的功能，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，肌松藥作用恢復(fù)不全是PACU患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要影響因素[10]。由于甲狀腺手術(shù)對肌松要求不高，我們設(shè)想如果能夠在不使用肌松藥的情況下完成氣管插管全麻，既保留了全麻的優(yōu)點(diǎn)又可以去除肌松藥的殘留，使患者能夠快速、安全的蘇醒，縮短在手術(shù)室內(nèi)的滯留時(shí)間，減低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高手術(shù)臺周轉(zhuǎn)率，實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)院雙贏的結(jié)果。

瑞芬太尼和丙泊酚都具有起效迅速、麻醉效果確切、代謝快等優(yōu)點(diǎn)，許多研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)了在全身麻醉中兩藥聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢明顯，此處不再贅述。有證據(jù)表明利多卡因、瑞芬太尼、丙泊酚復(fù)合應(yīng)用，可以在無肌松條件下達(dá)到84%的氣管插管成功率[11]。我們的研究結(jié)果顯示：在零肌松的條件下，通過靶控丙泊酚+瑞芬太尼可以獲得滿意的插管條件，雖然血流動力學(xué)指標(biāo)與基礎(chǔ)狀態(tài)相比有所下降，但是與使用肌松藥的情況比較無差異。應(yīng)當(dāng)指出的是，在零肌松條件下需要多次調(diào)整瑞芬太尼的靶濃度以達(dá)到適合的鎮(zhèn)痛深度，增加了一定的工作量和操作的復(fù)雜性，這顯然與用藥后患者的個(gè)體性差異有關(guān)。手術(shù)全過程中不使用任何肌松藥，未發(fā)現(xiàn)不良事件，手術(shù)均順利完成。就麻醉后恢復(fù)而言，不使用肌松藥的患者蘇醒更快，能夠更早的拔除氣管插管，可以直接送回普通病房，而常規(guī)使用肌松藥的患者清醒和拔管時(shí)間較長，麻醉蘇醒期的心血管不良事件發(fā)生率增多，拔管后還需要進(jìn)入PACU監(jiān)護(hù)后才可以送回普通病房。

雖然使用肌松藥會使得氣管插管這一操作變的更加容易，但是會增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果提示：在氣管插管時(shí)單次應(yīng)用肌松藥可以獲得優(yōu)秀的插管條件，術(shù)中無不良事件發(fā)生，麻醉后恢復(fù)與零肌松時(shí)比較一樣迅速、安全，能夠取得令人滿意的臨床效果。由此可見，如果患者沒有肌松藥應(yīng)用禁忌證的話，在氣管插管時(shí)單次應(yīng)用肌松藥，會使操作更加簡單快捷，同時(shí)還具有零肌松方案的優(yōu)點(diǎn)，可能在臨床工作中更容易實(shí)施和推廣。但是，對于哪些不適合應(yīng)用肌松藥的患者，采用零肌松氣管插管全麻方案無疑是最佳的麻醉處理辦法。

總之，我們認(rèn)為對于甲狀腺手術(shù)而言，零肌松氣管插管全身麻醉方案是安全可行的，麻醉后恢復(fù)迅速，占用醫(yī)療資源時(shí)間短，在臨床上有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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