慢性病病案管理模式對社區(qū)精神分裂癥生活質(zhì)量的影響

錢雪榮

（山東省濟寧市精神病防治院，山東 濟寧 272051）

隨著社會對精神疾病的重視，精神分裂癥患者的生活質(zhì)量也日益受到關(guān)注。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[1-3]，精神分裂癥嚴重影響患者的生活質(zhì)量，精神分裂癥患者無論是軀體、心理、社會功能和物質(zhì)生活條件的客觀狀態(tài)，還是主觀的滿意程度，均顯著低于正常健康人。黃承繁報道[4]，影響精神分裂癥患者生活質(zhì)量主要因素有精神癥狀、抗精神病藥物、治療管理形式、社會功能、社會支持、病程以及經(jīng)濟狀況等方面。目前，國際上對精神病的預(yù)防和康復(fù)均實施以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)[5,6]。國外研究結(jié)果表明[7]，社區(qū)干預(yù)可以在更自由的環(huán)境中和更少代價的情況下，減輕患者癥狀，減少復(fù)發(fā)和痛苦，提高生活質(zhì)量，增強個體化社會功能。慢性病病案管理模式是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用來治療、管理慢性病，如糖尿病、高血壓等疾病的一種管理模式。在國外，應(yīng)用慢性病病案管理模式，社區(qū)醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療老年抑郁癥，且由病案管理員負責(zé)跟蹤隨訪的模式正逐漸引起人們的重視[8]。本研究選擇濟寧市任城區(qū)某社區(qū)作為項目實施地點，應(yīng)用慢性病病案管理模式對社區(qū)精神分裂癥患者進行研究，效果令人滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

選取2010年8月份在濟寧市精神病防治院精神科住院治療，痊愈出院后的60例首發(fā)精神分裂癥患者。病例入組條件：①首次發(fā)病，符合《ICD-10精神與行為障礙分類》中關(guān)于精神分裂癥診斷標準[9]；②經(jīng)系統(tǒng)治療后達臨床痊愈標準（精神癥狀消失，自知力恢復(fù)，社會功能正?；蚧菊＃10]，PANSS評分≤60分，PANSS減分率≥75%[11]；③生活在濟寧市任城區(qū)某社區(qū)，距離醫(yī)院≤15km；④至少有1名家庭照料者在患者出院后至研究結(jié)束與患者共同居住，對整個家庭情況、患者疾病情況較為了解，可提供全面可靠的信息。⑤家庭照料者知情同意，愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有其他嚴重疾病，可能對患者及其家庭造成影響，與精神分裂癥所造成的影響不易區(qū)分者；②信息來源不詳細或不可靠；③家庭照料者患各種精神疾病者。

符合上述條件的精神分裂癥患者68例，按拋硬幣隨機分組方法，正面為研究組，背面為對照組，分為研究組35例和對照組33例，實際完成60例，脫落8例。其中研究組脫落5例，對照組脫落3例。研究組30例，其中男22例，女8例；年齡17～49歲，平均（36.42±12.51）歲；文化程度：小學(xué)3例，初中10例、高中或中專15例，大專以上2例；婚姻狀況：未婚4例，已婚21例，離婚5例。職業(yè)：無業(yè)5例，工人11例，干部5例，服務(wù)人員9例；住院時服用抗精神病藥物劑量（折合氯丙嗪劑量）213～497mg/d，平均（321.42±76.58）mg/d。對照組30例，其中男20例，女10例；年齡18～51歲，平均（38.41±12.57）歲；文化程度：小學(xué)4例，初中10例、高中或中專13例，大專以上3例；婚姻狀況：未婚3例，已婚23例，離婚4例。職業(yè)：無業(yè)4例，工人12例，干部3例，服務(wù)人員11例；住院時服用抗精神病藥物劑量（折合氯丙嗪劑量）209～507mg/d，平均（318.45±74.12）mg/d。

兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、藥物劑量等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

1.2.1 建立病例檔案

病案管理員負責(zé)收集患者人口學(xué)資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話、家庭成員、家庭經(jīng)濟狀況等，建立病例檔案。

1.2.2 人員培訓(xùn)

干預(yù)前，由我院社防辦精神科醫(yī)師對社區(qū)醫(yī)師、病案管理員進行精神分裂癥相關(guān)基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)；對社區(qū)醫(yī)師在對精神分裂癥的診斷、藥物治療、心理干預(yù)和如何提高服藥依從性以及一些緊急或疑難問題給予重點指導(dǎo)；對社區(qū)醫(yī)師提供定期的技術(shù)支持和督導(dǎo)，包括緊急情況下的轉(zhuǎn)診等；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)和建立一支能夠識別、診斷和治療精神分裂癥的全科醫(yī)師隊伍，將精神分裂癥的防治納入現(xiàn)有的慢性病病案管理模式[12-15]。

1.2.3 干預(yù)模式

對照組的干預(yù)按照目前社區(qū)日常的醫(yī)學(xué)方式進行，不實施慢性病病案管理模式。即被告知患有精神分裂癥的患者可以在社區(qū)醫(yī)師那里治療，也可以到精神科專業(yè)機構(gòu)去就診，還可以不接受任何治療包括不接受心理治療。但對對照組的患者病案管理員按制定的研究計劃進行隨訪評估。

干預(yù)組實施慢性病病案管理模式，即以精神科醫(yī)師、經(jīng)培訓(xùn)后的社區(qū)醫(yī)師和病案管理員密切合作，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為康復(fù)站，共同對社區(qū)精神分裂癥患者進行干預(yù)和隨訪，干預(yù)和隨訪時間為6個月。具體干預(yù)時間定為每月的最后一個星期的周六和周七。由本課題研究人員參照有關(guān)文獻[12-15]，制定適合本研究的干預(yù)措施，具體包括如下內(nèi)容。

1.2.3.1 健康教育

病案管理員利用居委會這個平臺，采用多媒體健康教育方式向患者及其家屬就精神分裂癥的病因、發(fā)展過程、治療進展和預(yù)防復(fù)發(fā)等重要問題進行健康宣教。每月1次，每次40min。健康教育的實施按照武春建[16]主編的《精神疾病標準健康教育》一書中關(guān)于精神分裂癥患者健康教育的具體要求去做，病案管理員分發(fā)給患者《精神疾病標準健康教育》，人手一冊。

1.2.3.2 社會技能訓(xùn)練

社區(qū)醫(yī)師、病案管理員和心理治療師共同研究制定精神分裂癥患者社會生活獨立技能訓(xùn)練計劃和措施。以小組的形式幫助患者及其家屬提高社會生活的能力。采用小組訓(xùn)練的形式，10人一組，小組成員相對固定，患者監(jiān)護人也參與訓(xùn)練全過程，每月訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練時間1～1.5h。訓(xùn)練形式有:講解、討論、個案分析、角色扮演、相互交流、家庭作業(yè)等形式。主要包括以下內(nèi)容。生活料理能力訓(xùn)練：著重訓(xùn)練患者日常生活的規(guī)律性及主動性。包括個人衛(wèi)生、操持家務(wù)等日常生活能力。

社交技能訓(xùn)練內(nèi)容：①語言表達能力，學(xué)習(xí)正確的溝通方式；②如何尋找?guī)椭虎壑笇?dǎo)患者學(xué)習(xí)人際交往的基本技巧；④如何與人打交道；⑤社交問題的解決。

求醫(yī)技能：采用角色扮演的方法，讓患者模擬看醫(yī)師的過程，然后采用討論的方式，學(xué)習(xí)怎樣向醫(yī)師敘述自己所存在的問題和癥狀，怎樣向醫(yī)師正確地提出問題和要求，以及病情復(fù)發(fā)的一些早期癥狀，以便在需要時能及時得到醫(yī)師的幫助。

1.2.3.3 藥物自我處置技能訓(xùn)練

①掌握抗精神病藥物作用的相關(guān)知識；②學(xué)會正確管理和評估自己所服藥物作用的方法；③識別并處理藥物的副作用；④學(xué)會與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系解決服藥中出現(xiàn)的新問題。

1.2.3.4 癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練

①識別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀；②監(jiān)控復(fù)發(fā)先兆癥狀；③處置殘留的持續(xù)癥狀；④拒絕飲酒或吸毒等影響病情的不利因素。

1.2.4 評定工具

1.2.4.1 陽性和陰性癥狀量表（The Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）[17]

此表包括30條項目，由3個分量表組成，7項陽性癥狀群量表，7項陰性癥狀群量表，16項一般精神病理學(xué)量表。按七級評分，從1分（無癥狀）到7分（極其嚴重）。總分越高，反映病情越嚴重。

1.2.4.2 社會功能缺陷程度篩選量表（SDSS）[18]

主要用在社區(qū)中生活的精神病患者，特別適合于慢性患者，用以篩查精神疾病所致的功能缺損，具有較好的信度和效度。該量表共包括10個項目，1～7分評分，即①職業(yè)和工作；②婚姻職能；③父母職能；④社會性退縮；⑤家庭外的社會活動；⑥家庭內(nèi)活動過少；⑦家庭職能；⑧個人生活自理；⑨對外界的興趣和關(guān)心；⑩責(zé)任心和計劃性。

1.2.4.3 健康問卷[19]

健康問卷（Short From 36 health Survey Questionnaire，SF-36），共有36個條目分8個維度，分別從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量。得分越高，所代表的功能損害越輕，生存質(zhì)量越好。

于干預(yù)前前和干預(yù)第4、8、12、16、20、24周各評定一次。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)輸入計算機，應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者PANSS評分結(jié)果比較

表1 干預(yù)前后兩組患者PANSS評分結(jié)果比較分（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者PANSS評分結(jié)果比較分（±s）

研究組（n=30） 對照組（n=30） t值 P干預(yù)前 49.42±7.34 48.76±8.21 0.33 ＞0.05干預(yù)后 44.28±5.51 57.82±9.68 6.66 ＜0.01 t值 3.07 3.91 P ＜0.01 ＜0.01

表1結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組PANSS評分差異無顯著意義（P＞0.05），干預(yù)后，研究組PANSS總分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；研究組較干預(yù)前明顯降低，而對照組較干預(yù)前明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 干預(yù)前后兩組SDSS評分的比較

表2 干預(yù)前后兩組患者SDSS評分結(jié)果比較分（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者SDSS評分結(jié)果比較分（±s）

研究組（n=30） 對照組（n=30） t值 P干預(yù)前 14.43±3.66 14.52±3.72 0.09 ＞0.05干預(yù)后 10.34±4.37 18.61±6.42 5.83 ＜0.01 t值 3.93 3.02 P ＜0.01 ＜0.01

表2結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SDSS評分差異無顯著意義（P＞0.05），干預(yù)后，研究組SDSS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究組和對照組SDSS評分均較干預(yù)前有顯著變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但研究組SDSS顯著降低，而對照組顯著升高。

2.3 干預(yù)前后兩組SF-36評分結(jié)果比較

表3結(jié)果顯示，組間干預(yù)前比較，兩組SF-36總分及各因子分差異無統(tǒng)計學(xué)進行意義（P＞0.05）；組間干預(yù)后比較，研究組SF-36總分及各因子分均明顯高于對照組（P＜0.01）。研究組和對照組SF-36評分較干預(yù)前均有顯著變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但研究組SF-36總分及各因子分較干預(yù)前明顯提高（P＜0.01），而對照組較干預(yù)前明顯降低（P＜0.01）。

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36總分及各因子分評分比較 （±s，分）

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36總分及各因子分評分比較 （±s，分）

項目 研究組（n=30） 對照組（n=30） t值 P總分干預(yù)前 61.19±7.76 60.52±7.62 0.34 ＞0.05干預(yù)后 74.29±8.58 54.29±5.37 10.82 ＜0.01 t值 6.20 3.66 P ＜0.01 ＜0.01生理功能干預(yù)前 69.16±8.51 68.85±8.48 0.14 ＞0.05干預(yù)后 76.39±9.25 61.63±7.54 6.77 ＜0.01 t值 3.15 3.49 P ＜0.01 ＜0.01生理職能干預(yù)前 54.56±5.43 55.16±5.61 0.42 ＞0.05干預(yù)后 67.39±7.19 50.08±4.32 11.30 ＜0.01 t值 7.80 3.93 P ＜0.01 ＜0.01軀體疼痛干預(yù)前 65.13±7.47 65.58±7.68 0.23 ＞0.05干預(yù)后 79.68±8.93 58.84±6.91 10.11 ＜0.01 t值 6.85 3.57 P ＜0.01 ＜0.01總體健康干預(yù)前 61.06±6.47 60.79±6.35 0.16 ＞0.05干預(yù)后 72.79±8.67 54.11±4.56 10.44 ＜0.01 t值 5.94 4.68 P ＜0.01 ＜0.01生命活力干預(yù)前 61.25±7.51 61.66±7.62 0.21 ＞0.05干預(yù)后 73.64±9.31 54.75±5.39 ＜0.01 t值 5.67 P ＜0.01 ＜0.01社會功能干預(yù)前 56.77±6.26 56.85±6.31 0.05 ＞0.05干預(yù)后 67.64±7.31 51.34±4.55 10.37 ＜0.01 t值 6.19 3.88 P ＜0.01 ＜0.01情感職能干預(yù)前 54.69±6.29 54.76±6.13 0.04 ＞0.05干預(yù)后 62.39±7.57 50.14±5.55 7.15 ＜0.01 t值 4.29 3.06 P ＜0.01 ＜0.01精神健康干預(yù)前 65.24±7.31 65.81±7.42 0.30 ＞0.05干預(yù)后 76.29±8.58 60.34±6.61 8.07 ＜0.01 t值 5.06 3.01 P ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

由于精神病患者人數(shù)的眾多和易發(fā)性，國際上對精神病的預(yù)防和康復(fù)均實施以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)[6,20]。社區(qū)康復(fù)工作的目的嗎就是鞏固治療措施，防止復(fù)發(fā)，盡可能減輕精神殘疾，提高社會適應(yīng)能力，恢復(fù)勞動能力。本文借鑒“慢性病病案管理”服務(wù)模式，將?？漆t(yī)院的治療及措施延伸至社區(qū)中，讓患者在離他們工作和生活最接近的地方接受康復(fù)治療，大大提高了康復(fù)效果。

本文研究結(jié)果驗證了“慢性病病案管理”服務(wù)模式在社區(qū)精神分裂癥患者中的康復(fù)效果。本文結(jié)果表1顯示，干預(yù)前，兩組PANSS、SDSS、SF-36評分比較顯示兩組患者病情、社會功能和生活質(zhì)量康復(fù)程度無明顯差別（P＞0.05）。干預(yù)后，研究組患者病情和社會功能，以及生活質(zhì)量明顯好于出院時的康復(fù)狀態(tài)，表現(xiàn)為干預(yù)后PANSS、SDSS評分較干預(yù)前明顯降低（P＜0.01），SF-36評分明顯升高。顯示出慢性病病案管理模式在穩(wěn)定病情，改善受損的社會功能以及提高生活質(zhì)量方面的良好干預(yù)效果。對照研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，研究組PANSS，SDSS均明顯低于對照組（P均＜0.01），而SF-36明顯高于對照組（P均＜0.01），更充分地顯示出慢性病病案管理模式的康復(fù)效果。不僅能顯著改善病情，而且能提高社會功能和生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究資料提示，社區(qū)醫(yī)師和病案管理人員利用街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這個平臺，建立精神疾病的防治機構(gòu)，利用自身優(yōu)勢進一步做好精神分裂癥患者出院后的治療護理工作，在一定程度上達到了社區(qū)康復(fù)工作的目的，促進了社區(qū)精神康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。本研究不足之處是樣本量還較小，隨訪時間還較短，還需要擴大樣本量在更長的時間內(nèi)觀察社區(qū)精神分裂癥病案管理給患者帶來的效果。

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