成人不典型肺結(jié)核80例臨床分析

黃四國 夏 瑩

（1 湖南省郴州市第二人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000；2 湖南省長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004）

肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病，患者常有咳嗽、低熱、咯血等癥狀。成人不典型肺結(jié)核病是指臨床癥狀及體征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、臨床經(jīng)過等和典型肺結(jié)核病不相符的肺結(jié)核病[1]。由于受合并癥和基礎(chǔ)疾病的影響，成人不典型肺結(jié)核病的表現(xiàn)不典型，容易發(fā)生漏診誤診。因此，探究成人不典型肺結(jié)核病的診斷要點(diǎn)和導(dǎo)致漏診誤診的因素是非常必要的。本文回顧性分析了我們醫(yī)院自2007年1月至2010年12月的成人不典型肺結(jié)核患者的臨床資料，形成如下報(bào)道。

1 資料與方法

選取我們醫(yī)院自2007年1月至2010年12月間確診為成人不典型肺結(jié)核病患者80例。其中，男49例，女31例；年齡最小15歲，最大82歲，平均年齡51歲。對80例成人不典型肺結(jié)核病患者的臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、合并癥、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及診斷方法等進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

80例成人不典型肺結(jié)核患者的臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱26例、咳嗽咳痰49例、胸悶和呼吸困難22例、胸痛18例、乏力消瘦21例、咯血17例、無癥狀19例。部分患者有2種或2中以上癥狀，見表1。

表1 患者臨床癥狀統(tǒng)計(jì)表

80例成人不典型肺結(jié)核患者的臨床體征：肺部濕啰音7例、呼吸音減低21例、無肺部體征52例，見表2。

80例成人不典型肺結(jié)核患者中有基礎(chǔ)疾病或合并癥的患者共32例，其中糖尿病10例，心臟疾病6例，結(jié)締組織疾病2例，支氣管擴(kuò)張1例，合并慢性阻塞性肺病4例，合并氣胸1例，HIV感染者或艾滋病者3例，肺部腫瘤2例，其他部位惡性腫瘤3例，見表3。

表2 患者臨床體征統(tǒng)計(jì)表

表3 患者基礎(chǔ)疾病或合并癥統(tǒng)計(jì)表

80例成人不典型肺結(jié)核患者的胸部影像學(xué)的表現(xiàn)，見表4。

表4 患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)表

80例成人不典型肺結(jié)核患者中，經(jīng)痰涂片抗酸染色陽性而確診的有3例，經(jīng)痰培養(yǎng)而確診的有4例，經(jīng)胸腔積液檢查而確診的有15例，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查而確診的有18例，經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢而確診的有24例，經(jīng)手術(shù)而確診的有16例。

3 討 論

3.1 影響診斷因素分析

①臨床癥狀的影響。本組研究中選取的80例成人不典型肺結(jié)核病患者的臨床表現(xiàn)不典型，基本包括了呼吸系統(tǒng)常見的癥狀，如發(fā)熱、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、乏力消瘦、胸腔積液和咯血等，患者的這些癥狀輕重不同，有的是單發(fā)出現(xiàn)，有的是合并存在[2]。因?yàn)樯鲜霭Y狀的特異性較低，所以醫(yī)生在診斷時(shí)會考慮到非感染性疾病或非特異性感染性疾病，例如支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎或肺炎等。②基礎(chǔ)疾病與合并癥的影響。成人不典型肺結(jié)核病和患者機(jī)體的免疫狀態(tài)有著密切的聯(lián)系，免疫功能缺陷、不全或改變的患者人容易引發(fā)潛在的結(jié)核菌大量繁殖，容易誘發(fā)結(jié)核病?；颊叩呐R床表形通常不夠典型，往往將肺結(jié)核診斷的相關(guān)因素掩蓋了。本組病例中有合并癥和伴發(fā)疾病的患者共32例，其中以糖尿病和心臟病居多，患者的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)均不夠典型，從而容易延誤診斷，使病程延長，導(dǎo)致結(jié)核擴(kuò)散。③胸部影像學(xué)表現(xiàn)不典型。胸部CT和胸片是成人不典型肺結(jié)核診斷中的重要手段。因?yàn)榉谓Y(jié)核病理形態(tài)多樣，肺結(jié)核胸部影像學(xué)特征表現(xiàn)為多態(tài)性、多灶性、多鈣化性、少增強(qiáng)性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少腫塊性[3]。由于多種肺部疾病有著相同的影像表現(xiàn)，加之不典型肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，從而導(dǎo)致成年不典型肺結(jié)核病容易漏診誤診。④病原學(xué)檢查陽性率較低。確診肺結(jié)核最特異的方法就是病原學(xué)檢查，診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)是痰涂片抗酸桿菌檢查。本研究中痰涂片抗酸染色的陽性率較低，這可能和疾病的性質(zhì)或醫(yī)院痰涂片檢查抗酸桿菌的質(zhì)量有關(guān)。所以，應(yīng)當(dāng)檢查有痰患者的3次以上不同時(shí)段的痰，護(hù)士應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本。PPD試驗(yàn)如果呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，則表明活動性結(jié)核病有存在的可能。但是，結(jié)核菌素和棒狀桿菌、諾卡菌、分支桿菌及卡介苗（BCG）等有共同的細(xì)胞壁抗原，造成PPD可能呈假陽性。嚴(yán)重的結(jié)核感染患者、腫瘤、免疫抑制藥物或急性病毒感染等因素都可能會影響PPD試驗(yàn)的反應(yīng)結(jié)果。TB-Ab試驗(yàn)如果呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，則表明結(jié)核分枝桿菌感染，但其敏感性和特異性不高。因此，單憑PPD試驗(yàn)和TB-Ab試驗(yàn)都難以確診病人是否患有結(jié)核病，仍然需要結(jié)合其他檢查進(jìn)行綜合診斷。

3.2 診斷方法改進(jìn)

對臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)和經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及纖維支氣管鏡檢查等難以確診的患者，應(yīng)當(dāng)考慮CT引導(dǎo)下肺穿刺和行手術(shù)的方式獲得組織病理進(jìn)行綜合診斷。CT引導(dǎo)下肺穿刺診斷具有穿刺成功率高、創(chuàng)傷小、操作安全快捷、并發(fā)癥發(fā)生率低、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)[4]。不過CT引導(dǎo)下肺穿刺檢查受穿刺醫(yī)生的操作水平和病灶大小的影響較大。穿刺醫(yī)生的操作水平直接影響并發(fā)癥的發(fā)生率和結(jié)果的陽性率；如果病灶太小，就難以進(jìn)行CT引導(dǎo)下肺穿刺檢查。手術(shù)獲得組織病理的準(zhǔn)確率較高，但是手術(shù)的費(fèi)用高、創(chuàng)傷也較大。本組研究中，經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢獲得組織活檢而確診的患者有24例，經(jīng)胸部手術(shù)獲得組織活檢而確診的患者有16例。這表明CT引導(dǎo)下肺穿刺檢查和手術(shù)獲得組織病理是診斷成人不典型肺結(jié)核的重要手段，在實(shí)際臨床工作中，對疑是不典型肺結(jié)核病人應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況選擇合適的診斷方法。

[1]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2)：66.

[2]丁賢君.不典型肺結(jié)核55例延誤診斷分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(10)：1404.

[3]潘紀(jì)戊,張國禎,蔡祖龍,等.胸部CT鑒別診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001：317-321.

[4]李基根,陳龍華,吳德華.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷疑難肺結(jié)核病的臨床應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(2)：214-216.