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    鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開治療上頜竇良性病變27例△

    2011-07-31 08:22:08王云杰汪文斌潘春輝應(yīng)正標(biāo)
    中國眼耳鼻喉科雜志 2011年6期
    關(guān)鍵詞:鼻道淚管鼻甲

    王云杰 汪文斌 潘春輝 應(yīng)正標(biāo)

    上頜竇良性病變傳統(tǒng)的治療方法是柯-陸手術(shù)或鼻側(cè)切開術(shù),但因創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,現(xiàn)已少用[1]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,通過中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)已成為經(jīng)典的鼻內(nèi)上頜竇手術(shù)方式[2-4]。對(duì)于上頜竇炎性病變,包括上頜竇炎、真菌性上頜竇炎、上頜竇黏液囊腫,上述手術(shù)方式均可解決;但對(duì)于病灶位于上頜竇前壁、前內(nèi)下壁及底壁的病變,或伴鼻腔(上頜竇)畸形,這些手術(shù)方法仍有一定的局限性。2007年周兵等[5]報(bào)道了鼻內(nèi)鏡下保留鼻淚管和下鼻甲的鼻腔外側(cè)壁切開(endoscopic nasal lateral wall dissection,ENLWD)進(jìn)入上頜竇的方法。我科應(yīng)用該方法治療上頜竇良性病變27例(29側(cè)),報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料 2009年8月~2010年9月,我科收治上頜竇良性病變患者27例(29側(cè)),其中男性16例、女性11例;年齡18~71歲,平均43.2歲;病程0.5~11年;單側(cè)25例,雙側(cè)2例。病例包括鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)2例、上頜竇炎1例、上頜竇黏膜囊腫9例(10側(cè))、上頜竇根治術(shù)后囊腫7例(8側(cè))、上頜竇出血壞死性息肉5例、上頜竇后鼻孔息肉3例。術(shù)前均接受鼻內(nèi)鏡和鼻竇冠狀位及軸位CT檢查,4例行磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查(包括2例復(fù)發(fā)的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤)。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤按照Krouse臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分期?;颊咧饕Y狀為鼻塞、膿性鼻涕、鼻出血、復(fù)視、頭痛、嗅覺減退及面部脹痛等。有前期手術(shù)史9例,其中上頜竇根治術(shù)史8例、鼻內(nèi)鏡手術(shù)4例,同時(shí)有上述2種手術(shù)史3例;取出物均經(jīng)術(shù)后病理檢查,排除惡性腫瘤。術(shù)前評(píng)估(根據(jù)病史、鼻內(nèi)鏡檢查和CT檢查)病灶位于上頜竇底、內(nèi)側(cè)壁,上頜竇發(fā)育不全,上頜竇根治術(shù)引起骨質(zhì)增生或開窗口瘢痕粘連閉鎖,下鼻甲肥大或鼻腔狹小致中、下鼻道狹小,經(jīng)常規(guī)鼻內(nèi)鏡方法很難完成。

    1.2 方法 29例患者手術(shù)均選擇全身麻醉氣管插管。術(shù)中控制性降壓。先在0°鼻內(nèi)鏡下摘除鼻腔腫物。若鼻中隔偏曲妨礙手術(shù)操作,則先在鼻內(nèi)鏡下予以矯正,然后處理上頜竇:在0°鼻內(nèi)鏡下,沿下鼻甲前緣(鼻內(nèi)孔后緣2 mm)上方鼻腔外側(cè)壁,自上而下至鼻底做弧形切開,黏骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著最前端;將下鼻甲附著根部剪斷后,下鼻甲根部以上向后剝離至接近上頜竇自然口前緣,下鼻甲根部以下向后剝離至鼻淚管開口處周圍[5]。以下鼻甲附著鼻腔外側(cè)壁根部為標(biāo)志,交替使用電鉆、骨鑿由前向后去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁,以鼻淚管鼻腔開口為標(biāo)志,在去除骨壁同時(shí)開放骨性鼻淚管,游離鼻淚管下端,形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣,將其內(nèi)移顯露上頜竇腔(封三圖1~2)。在0°鼻內(nèi)鏡直視下清除竇腔內(nèi)病灶(圖3),包括自然竇口處的軟組織、上頜竇頂和外上部分病變的組織。上頜竇前壁或前內(nèi)下壁病灶可借助成角度內(nèi)鏡清除。生理鹽水沖洗術(shù)腔,復(fù)位膜性鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣,黏膜切口對(duì)位縫合固定。最后切開下鼻道外側(cè)壁黏骨膜做下鼻道上頜竇開窗,便于術(shù)后觀察和引流。開放受累的其他鼻竇。以膨脹海綿填塞篩竇腔,同時(shí)用半片膨脹海綿填塞下鼻道。

    圖3.上頜竇出血壞死性息肉患者術(shù)前冠狀位和軸位CT掃描

    術(shù)后全身用抗生素、止血藥物。術(shù)后2 d撤出膨脹海綿,鼻用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑噴鼻3~6個(gè)月。鼻腔換藥時(shí),清除血痂及分泌物,觀察下鼻道開窗口情況。出院后每周復(fù)查1次,6周后每月鼻內(nèi)鏡檢查1次,可酌情延長復(fù)查時(shí)間,門診隨訪1年以上。

    1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照1997年??跁?huì)議內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。治愈:癥狀清除,內(nèi)鏡檢查竇口開放良好,竇口黏膜上皮化,無膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善,內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成,有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善,內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連,竇口狹窄或閉鎖,息肉形成,有膿性分泌物。

    2 結(jié)果

    術(shù)后隨訪6~18個(gè)月,治愈24例(26側(cè))、好轉(zhuǎn)2例、無效1例;鼻內(nèi)鏡檢查:術(shù)腔上皮化,術(shù)后患者下鼻甲形態(tài)良好。1例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā);1例出現(xiàn)輕微面部麻木;無溢淚、鼻腔干燥等手術(shù)并發(fā)癥。

    3 討論

    經(jīng)典鼻內(nèi)上頜竇手術(shù)方式[2-4](經(jīng)中下鼻道開窗)可解決大部分上頜竇問題,但因?yàn)榻馄侍卣骱同F(xiàn)有器械,經(jīng)中鼻道開窗并非可處理上頜竇任意區(qū)域;解剖上,上頜竇形似底在上方的錐體,客觀上形成一些難以經(jīng)中鼻道觀察和處理的部位,如外側(cè)的顴隱窩、下方的齒槽隱窩及前內(nèi)上的淚前隱窩;另外中鼻道開窗口到底開多大才合適,有待進(jìn)一步研究。手術(shù)適應(yīng)證為:①上頜竇炎;②真菌性上頜竇炎;③蒂在上頜竇口周圍的囊腫及息肉。缺點(diǎn)是不能處理:①上頜竇下方的齒槽隱窩及前內(nèi)上的淚前隱窩病灶;②復(fù)發(fā)性的上頜竇炎術(shù)前CT提示上頜竇口骨性增生、狹窄或閉鎖。下鼻道上頜竇開窗術(shù)適應(yīng)證為:①局限于上頜竇底部黏膜囊腫或異物;②作為中鼻道聯(lián)合開窗的組成部分,有助于上頜竇內(nèi)病灶清除。缺點(diǎn)是下鼻道狹窄或下鼻甲肥大的患者操作困難。

    上頜竇炎性病變可通過鼻內(nèi)鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)解決。本組有1例上頜竇炎伴鼻中隔偏曲患者,平時(shí)經(jīng)常鼻塞、流涕伴頭痛,CT掃描表現(xiàn)為鼻中隔偏右(前位),左上頜竇發(fā)育不全伴竇腔分隔畸形(水平骨隔),上部正常,下部軟組織密度影。術(shù)前認(rèn)為,鼻內(nèi)鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)與柯-陸手術(shù)均難解決,遂采用鼻內(nèi)鏡下ENLWD加鼻中隔矯正術(shù),取得滿意效果。上頜竇黏膜囊腫經(jīng)上頜竇自然開口或經(jīng)下鼻道開窗徑路,內(nèi)壁囊腫不易窺及,器械轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活,操作不甚方便,存在觸及不到的死角[7-8];同時(shí)下鼻甲肥大或鼻腔狹小致中、下鼻道狹小者,下鼻道開窗也困難。行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇前壁上頜竇囊腫摘除,術(shù)后可出現(xiàn)面部腫脹與麻木,且不利于術(shù)后術(shù)腔的清洗和觀察,有引起上頜竇出血壞死性息肉的危險(xiǎn)[9]。如遇上頜竇發(fā)育不全,上述2種手術(shù)方法更難操作。本組9例(10側(cè))上頜竇黏膜囊腫有3例下鼻甲肥大,4例鼻腔狹小致中、下鼻道狹小,2例上頜竇發(fā)育不全,采用ENLWD,同時(shí)做下鼻道開窗引流時(shí)用切割吸引器切掉部分內(nèi)側(cè)及下方的下鼻甲黏膜,既能保證自然開口完好,又便于術(shù)后術(shù)腔的觀察和處理,效果均滿意。

    上頜竇根治術(shù)后囊腫為黏液囊腫。此類患者上頜竇開窗口都有瘢痕粘連閉鎖或有骨質(zhì)增生閉鎖[10],致竇腔容量明顯縮小,常規(guī)鼻內(nèi)鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)困難。本組7例(8側(cè))采用ENLWD,因上頜竇中鼻道開窗很困難,故僅做下鼻道開窗引流。對(duì)于上頜竇出血壞死性息肉,多數(shù)學(xué)者[1,11]仍采用柯-陸手術(shù),可有效控制術(shù)中出血,徹底清除病灶。有學(xué)者[12]認(rèn)為,對(duì)于僅有骨質(zhì)吸收或內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞的病例,可采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇自然開口清理病變,擴(kuò)大開口以利引流,但范圍較大者仍采用柯-陸手術(shù)。本組1例經(jīng)中鼻道上頜竇開窗口試取出血壞死性息肉,因出血多致視野不清,及時(shí)改用ENLWD加鼻中隔矯正術(shù);另4例采用ENLWD,用帶角度的切割器處理出血壞死性息肉,達(dá)到快速切除病變,控制術(shù)中出血的目的,且能保留部分正常黏膜。上頜竇后鼻孔息肉常經(jīng)鼻內(nèi)鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)切除,因根部很難切干凈,故常有復(fù)發(fā)傾向。本組3例根部均為囊腫,2例源于上頜竇內(nèi)側(cè)壁,1例源于上頜竇底壁,采用ENLWD,療效滿意。上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤,過去治療采用鼻側(cè)切開術(shù),術(shù)后有鼻腔干燥,且易復(fù)發(fā);近年來,在鼻內(nèi)鏡下切除Ⅰ~Ⅱ級(jí)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤已取得滿意療效。Ⅲ級(jí)病變者由于病變涉及上頜竇,在內(nèi)鏡下完全清除該處腫瘤有一定難度,尤其是病灶位于前壁時(shí),宜采用改良柯-陸手術(shù)[13]。本組2例均為復(fù)發(fā)Ⅲ級(jí)病例,采用ENLWD,1例隨訪12個(gè)月無復(fù)發(fā),另1例6個(gè)月后復(fù)發(fā)。

    此術(shù)式的并發(fā)癥是鼻淚管損傷、下鼻甲損傷和面部麻木。本組有1例面部麻木,余均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。需要注意的是:①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀鼻竇CT片,如上頜竇發(fā)育不全,上頜竇腔位于鼻淚管后方,要充分顯露膜性鼻淚管,并將其向內(nèi)側(cè)推移,在其后上打開骨壁,以暴露上頜竇腔;行下鼻道開窗時(shí),切除部分內(nèi)側(cè)下鼻甲黏膜,防止下鼻甲與開窗口粘連。本組1例在鼻淚管水平向外磨開骨壁,見骨壁很厚,切開骨膜時(shí)大出血,予雙極電凝止血。后經(jīng)仔細(xì)檢查,發(fā)現(xiàn)在切開上頜竇前壁骨膜時(shí),將前壁的外骨膜誤認(rèn)為是上頜竇內(nèi)壁的內(nèi)骨膜;遂游離膜性鼻淚管,在其后上打開骨壁才找到上頜竇腔,但術(shù)后出現(xiàn)輕微面部麻木。②處理上頜竇囊腫和息肉(包括出血壞死性息肉)時(shí),最好使用切吸器,視野清晰,操作準(zhǔn)確,可最大限度保留正常黏膜。③術(shù)中有效止血很重要。切開下鼻甲前端黏膜時(shí)出血較多,宜先用腎上腺素紗條推開黏骨膜瓣,然后用雙極電凝止血,骨壁出血可用磨鉆止血;另外,先處理上頜竇,再開放受累的其他鼻竇的優(yōu)點(diǎn)是,處理上頜竇時(shí)出血少,視野清楚。

    ENLWD后進(jìn)入上頜竇的優(yōu)點(diǎn):可獲得寬敞的手術(shù)入路,充分暴露上頜竇各壁,在鼻內(nèi)鏡直視下,在同一開窗口,借助切吸器,避免病灶殘留,同時(shí)也盡可能保留正常黏膜,如遇單純上頜竇黏膜囊腫,可保證鉤突、自然開口完好;如遇下鼻道狹窄或下鼻甲肥大患者,同時(shí)做下鼻道開窗引流時(shí),用切吸器切除部分內(nèi)側(cè)及下方的下鼻甲黏膜,以防止開窗口閉鎖及便于術(shù)后隨訪;術(shù)后也無鼻淚管及下鼻甲損傷,能彌補(bǔ)常規(guī)鼻上頜竇開窗術(shù)的不足。由于暴露范圍廣,實(shí)際操作起來較下鼻道上頜竇開窗術(shù)容易。手術(shù)適應(yīng)證為:①病灶位于上頜竇前壁、前內(nèi)下壁及底壁經(jīng)常規(guī)鼻上頜竇開窗很難徹底清除;②(上頜竇根治術(shù)或鼻內(nèi)鏡術(shù)后)復(fù)發(fā)性上頜竇病變,CT提示上頜竇口骨性增生、狹窄或閉鎖;③上頜竇病變伴上頜竇發(fā)育不全或畸形;④上頜竇出血壞死性息肉,不易經(jīng)常規(guī)中下鼻道去除者;⑤上頜竇內(nèi)源性或外源性異物。ENLWD治療上頜竇良性病變安全、有效、成功率高、并發(fā)癥少,是常規(guī)鼻上頜竇開窗困難的上頜竇良性病變可選治療方法,尤其適合復(fù)發(fā)的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

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