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    晶狀體超聲乳化治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并閉角型青光眼

    2011-07-31 08:22:08蔣冬紅肖向前付同圣
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2011年6期
    關(guān)鍵詞:角型虹膜小梁

    蔣冬紅 肖向前 付同圣

    急性閉角型青光眼是眼科常見(jiàn)的致盲性眼病[1],青光眼合并白內(nèi)障時(shí),小梁切除術(shù)常加速白內(nèi)障進(jìn)展,而且也不能解除眼前段擁擠情況。白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)治療急性閉角型青光眼已廣泛應(yīng)用,不僅能降低眼壓,改善前房深度和房角寬度,而且能顯著提高視力[2]。我科對(duì)62例(89眼)急性閉角型青光眼合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者,采用晶狀體超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體囊袋內(nèi)植入加房角分離術(shù),可解除瞳孔阻滯,改善房水循環(huán),降低眼壓,同時(shí)消除晶狀體混濁對(duì)視力的影響,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料 2003年12月~2009年12月,我科收治急性閉角型青光眼合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障62例(89眼),其中男性25例、女性37例;年齡57~89歲,平均(67.2±6.5)歲。65眼為首發(fā)病例,19眼為復(fù)發(fā)病例,5眼發(fā)作2次以上。房角粘連關(guān)閉<180°者56眼,180~270°者28眼,>270°者5眼。89眼均存在不同程度的晶狀體混濁。晶狀體核硬度按照LOCSⅡ分級(jí):Ⅱ級(jí)核45眼,Ⅲ級(jí)核32眼,Ⅳ級(jí)核12眼。

    1.2 方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行全身及眼部檢查,如:視力、眼壓、視野、裂隙燈顯微鏡及房角鏡、眼底、AB超等。術(shù)前全身及局部使用降眼壓藥物以降低眼壓。對(duì)眼前段炎癥反應(yīng)重的患者加用皮質(zhì)類(lèi)固醇。

    經(jīng)藥物控制,眼壓仍高于28 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者,術(shù)前30 min靜脈滴注20%甘露醇250 mL,托吡卡胺散瞳,鹽酸奧布卡因表面麻醉。打開(kāi)眼瞼,作上方鞏膜隧道切口,以15°前房穿刺刀分別于3:00及10:00處透明角膜緣行輔助切口。前房注入黏彈劑,環(huán)形撕囊,水核分離,囊袋內(nèi)超聲乳化碎核并吸出,以I/A系統(tǒng)吸凈皮質(zhì);再次注入黏彈劑,黏彈劑針頭貼近前房角粘連關(guān)閉處虹膜根部,并360°鈍性分離前房角。囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體,吸出黏彈劑??ò湍憠A縮瞳。水密切口,術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。單眼紗包。術(shù)后隨訪3~6個(gè)月,平均4.2 個(gè)月。

    2 結(jié)果

    62例(89眼)術(shù)后視力均提高,術(shù)后1周與術(shù)前視力相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.76,P <0.05);末次復(fù)診與術(shù)前視力相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.62,P <0.05),詳見(jiàn)表1。術(shù)后眼壓控制良好,詳見(jiàn)表2。

    表1 術(shù)前、術(shù)后視力情況(n)

    表2 術(shù)前、術(shù)后眼壓情況(n)

    患者術(shù)前中央前房深度普遍較淺1/4~1/3 CT,術(shù)后前房深度1/2~1/3 CT。中央前房深度術(shù)前平均為(1.78 ±0.21)mm,術(shù)后平均為(2.9 ±0.33)mm,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.62,P<0.05)。術(shù)后前房角鏡檢查均較術(shù)前明顯增寬,周邊虹膜前粘連范圍縮小,虹膜平坦,房角大多開(kāi)放。

    術(shù)后早期21眼發(fā)生輕度角膜內(nèi)皮水腫,11眼角膜內(nèi)皮皺褶,經(jīng)局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇等保守治療3~7 d后恢復(fù)到正常。11眼由于術(shù)前高眼壓致瞳孔括約肌麻痹使瞳孔散大。全部患者無(wú)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、睫狀環(huán)阻滯性青光眼等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    我國(guó)的原發(fā)性青光眼類(lèi)型以原發(fā)性閉角型青光眼為主[3]。晶狀體在急性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制中起至關(guān)重要的作用,前房變淺由晶狀體厚度造成的因素占35%,由晶狀體前移造成的因素占65%,這為通過(guò)行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)來(lái)降低眼壓提供了理論依據(jù)[4-5]。腫脹期白內(nèi)障并發(fā)青光眼可發(fā)生于年齡相關(guān)性白內(nèi)障的膨脹期,屬于繼發(fā)性閉角型青光眼類(lèi)型。腫脹的晶狀體體積增大,前后徑增加,前房變淺,房角變窄,構(gòu)成房角關(guān)閉,眼壓急劇升高的解剖因素。更重要的是,晶狀體前移使其前囊面與瞳孔緣部虹膜背面更加緊密相貼,生理性瞳孔阻滯加劇,容易導(dǎo)致后房壓力高于前房,前推膨隆的周邊虹膜貼靠于小梁網(wǎng),關(guān)閉房角,使眼壓急劇升高[6]。由此可見(jiàn),晶狀體形態(tài)和位置的變化,可使瞳孔阻滯而引起青光眼;而原發(fā)性閉角型青光眼中,95%的患者房角關(guān)閉機(jī)制中有瞳孔阻滯因素參與[7]。

    本組病例術(shù)后1個(gè)月,眼壓無(wú)需藥物控制,均在11~21 mm Hg,且前房明顯加深,房角增寬,虹膜人工晶狀體之間的間隙增大。這是因?yàn)椋暼榛變?nèi)障吸除術(shù)中植入的人工晶狀體厚度不足1 mm,取代了5.5 mm厚度的人眼晶狀體。這樣虹膜瞳孔與晶狀體接觸面后移,完全解除了瞳孔阻滯,加深了前房,降低了眼壓[1]。但對(duì)于房角粘連過(guò)重或關(guān)閉的患者,單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)很難達(dá)到讓房角開(kāi)放的目的,故常聯(lián)合房角分離術(shù)[8]。超聲乳化術(shù)中相對(duì)密閉的前房?jī)?nèi)灌注液壓力及灌注液對(duì)房角的沖擊,對(duì)房角的分離也起了一定的作用;加之采用黏彈劑對(duì)房角進(jìn)行分離,通過(guò)機(jī)械作用使虹膜組織與小梁組織分開(kāi),恢復(fù)房水的生理引流通道,有效地開(kāi)放房角,降低眼壓[9]。另外,房水中炎性介質(zhì)的釋放,如白細(xì)胞介素-1、前列腺素等,這些介質(zhì)具有促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解的作用,可增加房水流出度。因此,摘出晶狀體就是消除瞳孔阻滯,可從根本上改善原發(fā)性閉角型青光眼以晶狀體為核心的眼前段擁擠狀況。

    對(duì)于白內(nèi)障合并青光眼患者手術(shù)方式的選擇上,有學(xué)者[10]主張,先行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),再把隧道兩邊剪開(kāi)使鞏膜隧道變成鞏膜瓣,于隧道內(nèi)口用小梁完成小梁切除和周邊虹膜切除,縫合鞏膜瓣數(shù)針。也有學(xué)者[11-13]采用雙切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù),但操作稍復(fù)雜,且術(shù)后易出現(xiàn)淺前房。我們采用晶狀體超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體囊袋內(nèi)植入加房角分離術(shù),可有效改善前房結(jié)構(gòu)及其關(guān)系,解除原發(fā)性閉角性青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶狀體因素。與以往單純抗青光眼手術(shù)相比,能更好地提高和恢復(fù)患者的有用視力,且避免和減輕了分期手術(shù)給患者造成的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);手術(shù)無(wú)外引流口,無(wú)術(shù)后淺前房低眼壓等并發(fā)癥,術(shù)后恢復(fù)快。胡潔等[14]也有類(lèi)似報(bào)道。

    總結(jié)手術(shù)注意事項(xiàng)如下:①術(shù)前盡量降低眼壓至正?;蚋停詼p少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生;②因縮瞳劑的應(yīng)用,術(shù)前不必過(guò)分散大瞳孔,我們都是術(shù)前20 min開(kāi)始散瞳,術(shù)中借助黏彈劑擴(kuò)大瞳孔;③對(duì)術(shù)前眼壓不能降至正常的患者,作傳統(tǒng)的球后阻滯麻醉,既能降低眼壓又能避免術(shù)中痛感;④作房角分離時(shí),動(dòng)作要輕柔;⑤術(shù)后皮質(zhì)類(lèi)固醇用量要足,以防炎性滲出;⑥超聲乳化吸出術(shù)后部分病例眼壓一過(guò)性升高,可能與血-房水屏障破壞、晶狀體皮質(zhì)或黏彈劑殘留有關(guān),不做特別處理。本組資料結(jié)果顯示,許多急性閉角型青光眼患者,尤其是既住有高血壓病史的患者,常以原發(fā)性高血壓收入內(nèi)科治療,結(jié)果不但血壓不能理想控制,還使患者視力喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。本組有8例術(shù)后視力<0.1的患者,就是由于未能及時(shí)來(lái)眼科就診而引起。

    因此認(rèn)為,晶狀體超聲乳化吸出即能恢復(fù)、提高視力,又可有效控制眼壓,加深前房,開(kāi)放房角,是治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的有效方法。

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