2008—2010年解放軍第291醫(yī)院門診處方抗菌藥物應用分析

徐 敏，姚 麗，郝巧娥(解放軍第291醫(yī)院藥械科，包頭 014040)

抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一，抗菌藥物的應用使過去許多致死性疾病得以控制，但隨著抗菌藥物的廣泛應用，不合理用藥，特別是濫用，也給治療帶來了嚴重問題，我國是抗菌藥物不合理使用較嚴重的國家之一，臨床抗菌藥物使用整體上存在起點高、檔次高和濫用問題。由于抗菌藥物濫用，在中國，細菌整體的耐藥率要遠遠高于歐美國家大約45%左右。為臨床應用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性。本文通過進行統(tǒng)計分析有關抗菌藥物的應用情況，以了解我院抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀和用藥趨勢，協(xié)助臨床合理應用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料

抗菌藥物的數(shù)據(jù)來源于我院藥械科計算機管理軟件系統(tǒng)檢索2008—2010年抗菌藥物的出庫數(shù)量金額。時間從2008年1月1日—2010年12月31日，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、出庫數(shù)量金額等。其中通用名相同而劑型不同的抗菌藥物分別計算用量后合計出該品種的購進量，利用EXCEL表進行匯總統(tǒng)計。

1.2 方法

將抗菌藥物分類為頭孢菌素類、青霉素及β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類、林可霉素類、氨基糖苷類、磺胺類、抗真菌類及其他類。分別統(tǒng)計患者使用抗菌藥物的名稱、使用種類、用藥頻度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(DUI)、聯(lián)合用藥等情況，采用WHO推薦的限定日劑量(defineddailydose，DDD)作為藥物利用研究評價的測定單位，用其計算DDDs(DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值)。以DUI來評價抗菌藥物使用的合理性，規(guī)定DUI≤1為合理[1]。DUI=DDDs值/該藥的實際用藥天數(shù)。

2 結果

2.1 抗菌藥物銷售金額及比例

2008—2010年我院門診抗菌藥物銷售金額與年銷售總金額比例見表1。

表1 2008—2010年我院門診抗菌藥物銷售金額與年銷售總金額比例Tab 1 Consumption sum and proportion of annual consumption sum of antibiotics in outpatients of our hospital during the period 2008-2010

2.2 抗菌藥物的應用情況

各類抗菌藥物的應用情況見表2。

2.3 抗菌藥物銷售金額排序前10位藥品

2008—2010年抗菌藥物銷售金額排序前10位藥品見表3。

2.4 抗菌藥物劑型分布及構成比

2008—2010年抗菌藥物劑型分布及構成比見表4。

2.5 DDDs排序前10位抗菌藥物及限定日費用、序號比

2008—2010年我院門診DDDs排序前10位抗菌藥物及限定日費用、序號比見表5。

表2 2008—2010年我院門診各類抗菌藥物的應用情況Tab 2 Use of various antibiotics in outpatients of our hospital during the period 2008-2010

表3 2008—2010年抗菌藥物銷售金額排序前10位藥品Tab 3 Top 10 antibiotics ranked by consumption sum during the period 2008-2010

表4 2008—2010年抗菌藥物劑型分布及構成比Tab 4 Distribution of dosage form and constituent ratio of antibiotics during the period 2008-2010

表5 2008—2010年我院門診DDDs排序前10位抗菌藥物及限定日費用、序號比Tab 5 Top 10 antibiotics on the list of DDDs，defined daily cost and serial number ratio of antibiotics used in the outpatients of our hospital during the period 2008-2010

3 討論

3.1 抗菌藥物應用率分析

由表1可見，我院2008—2010年藥品消耗金額逐年上升，抗菌藥物消耗占藥品消耗總金額的比例呈上升趨勢，3年來抗菌藥物占全年藥品銷售總金額的比例分別為17%、33%、34%。低于國家衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物應用率應小于50%的限定標準[2]，但與世界衛(wèi)生組織要求的抗菌藥物使用率應低于30%還存在一些差距。2011年5月衛(wèi)生部醫(yī)政司關于征求《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》的意見(衛(wèi)醫(yī)政療便函(2011)75號)，其規(guī)定三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級應用不得超過35種，第3、4代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)，碳青霉稀類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服和注射劑型各不得超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)[3]。我院抗菌藥物應用超過35種的品種數(shù)應給予關注，加強監(jiān)控。

3.2 抗菌藥物應用情況分析

由表2、3可見，銷售金額列前10位的抗感染藥占各年抗感染藥銷售總金額的86.54%、89.21%、84.14%。3年中金額排序前10位的多為注射液。2008、2009年兩年間氟喹諾酮類位居榜首。氟喹諾酮類抗菌藥物為人工合成，抗菌譜廣，抗菌作用強，口服吸收好，組織濃度高，體內分布廣泛，與其他抗菌藥物無交叉耐藥性，不良反應少，給藥次數(shù)少等優(yōu)點，應用十分廣泛。

氟羅沙星注射液為氟喹諾酮類抗菌藥物，對革蘭陰性菌，包括大腸埃希菌、肺炎桿菌、變形桿菌屬、傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌、志賀菌屬、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、枸櫞酸菌屬、黏質沙雷菌、銅綠假單胞菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、摩拉卡他菌、嗜肺軍團菌、淋病奈瑟菌等均有較強的抗菌作用。對葡萄球菌屬、溶血鏈球菌等革蘭陽性球菌亦具有中等抗菌作用。2008年抗菌藥物銷售金額排序第1位，因胃腸道反應較為常見，且由于近年來發(fā)現(xiàn)細菌對氟喹諾酮類耐藥性日益增高，由于氟喹諾酮類藥物的安全性問題，因此對此類藥物使用的監(jiān)管越來越嚴，加上醫(yī)生的認識的提高，此類藥物的用量大為下降。但仍需進一步加強氟喹諾酮類藥物的臨床應用管理。

頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、林可霉素類連續(xù)3年進入前5位。頭孢菌素類抗菌藥物是一半合成抗菌藥物，它具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應較青霉素類少見等優(yōu)點，是一類高效、低毒、臨床廣泛應用的重要抗菌藥物，所以一直受醫(yī)生的青睞。林可霉素類抗菌藥物對厭氧菌有良好的抑菌作用。易滲入骨組織，但不易透過血-腦脊液屏障。主要用于需氧革蘭陽性球菌感染，對β-內酰胺類抗菌藥物無效或對青霉素過敏的金葡菌感染的治療。

大環(huán)內酯類作為青霉素過敏患者的替代藥物[4]，對軍團菌病;衣原體屬;支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染;口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等有較好的療效，由于青霉素類的大量應用，也同時帶動了此類抗菌藥物應用。咪唑類主要對厭氧菌有效，常與其他抗菌藥物聯(lián)合應用。

注射用穿琥寧由2008年的第7位到后使用極少，因其廠家在說明書的注意事項中對該制劑的不良反應僅有“個別嬰兒偶有腹瀉”或“孕婦慎用”的提示，但該制劑在臨床應用中仍出現(xiàn)多方面不良反應，靜脈滴注穿琥寧注射劑過程中出現(xiàn)的胃腸道反應，主要有小兒泄瀉和惡心、嘔吐等。在停止使用穿琥寧，用一般止吐、止瀉藥后可得以控制。穿琥寧注射劑在臨床使用過程中，還可能出現(xiàn)過敏反應，過敏性休克、嚴重呼吸困難、Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯、致熱原樣反應、血小板計數(shù)減少、肝功能損害、藥疹、泄瀉等不良反應。為避免其不良反應的發(fā)生，使用穿琥寧注射液時，應詢問患者有無過敏反應、哮喘病史，亦遵循辨證施治。靜滴穿琥寧注射劑時應控制速度密切觀察患者的異樣反應，如有發(fā)生，應立即給予相應處理。

奧硝唑是繼甲硝唑、替硝唑之后第3代硝基咪唑類衍生物，20世紀70年代上市以來，由于其良好的抗厭氧菌和抗原生質(如滴蟲等)感染作用，于2009年銷售金額一度達到抗菌藥物銷售金額排序第1位，因發(fā)現(xiàn)連續(xù)靜脈滴注頭孢替唑鈉和奧硝唑注射液，輸液管內立即出現(xiàn)白色混濁。實驗觀察發(fā)現(xiàn):將兩種藥物用0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋后，先后抽少量于同一針管內，立即出現(xiàn)白色混濁。實驗證明兩種藥物存在配伍禁忌，但在藥品說明書上未有此說明。提示:如需聯(lián)合使用兩種藥物時，應間隔輸入，一種藥液輸入完畢后再輸另一種藥液，另外考慮到患者的經(jīng)濟負擔，注射用甲硝唑可以控制的就不選用奧硝唑治療，所以到2010年其用量下降。

氟康唑注射液屬吡咯類抗真菌藥?？捎糜谶m應證中病情較重的患者，如念珠菌病，用于治療口咽部和食道念珠菌感染;播散性念珠茵病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等的念珠菌外陰陰道炎?？深A防念珠菌感染的發(fā)生。由于我院2009年我院婦產(chǎn)科門診患者開始增多，所以此藥用量增加。

2008—2010年頭孢菌素類藥消耗金額逐年上漲，品種也在增加，注射用頭孢替唑鈉位于2010年榜首，頭孢替安是半合成廣譜的第2代頭孢菌素類，不僅對多數(shù)革蘭陽性菌有效，而且對革蘭陰性菌引起的感染作用確切，對產(chǎn)β-內酰胺酶菌株如金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌也有良好抗菌效能，臨床用于敏感菌所致的感染。頭孢替唑鈉，為半合成的頭孢菌素衍生物，其作用機理是通過抑制細菌細胞壁的合成而發(fā)揮抗菌活性。適應證為呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥、腹膜炎。本類藥可破壞細菌的細胞壁，并在繁殖期殺菌。對細菌的選擇性高，對人體毒性偏小，具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應較青霉素類少見等優(yōu)點[5]。所以是一類高效、低毒、臨床廣泛應用的重要抗菌藥物幾乎占領了國內外的抗菌藥物市場。在治療感染性疾病中備受歡迎，因其存在耐青霉素酶及交叉耐藥，使合理使用此類抗菌藥物成為臨床醫(yī)務工作者更受關注的焦點。

3.3 抗菌藥物劑型分布及構成比及DDDs排序前10位的抗菌藥物及限定日費用、序號比

由表4、5可見，我院抗菌藥物應用主要以注射劑型為主，注射用抗菌藥物價格通常比口服抗菌藥物貴，日費用也高，且不及口服藥物方便。相比之下，口服藥物更易被患者接受，故用藥頻度進入前10位的多為口服藥，符合門診患者用藥特點，符合臨床上“能口服者先口服、不靜脈用藥”的原則，也符合臨床序貫療法給藥方案，較合理。

克拉霉素片和琥乙紅霉素片均為大環(huán)內酯類抗菌藥物，用于敏感菌所致的上、下呼吸道感染，耳鼻喉感染，生殖器、皮膚組織感染;支原體肺炎、沙眼衣原體感染、軍團病等?？死顾乜咕钚院涂咕V，較紅霉素強而廣。對紅霉素敏感的鏈球菌、葡萄球菌，較紅霉素更強，對卡他布蘭漢菌、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、肺炎支原體活性好。因其口服對酸穩(wěn)定，組織分布廣，生物利用度較好，服用次數(shù)少，所以深受醫(yī)生青睞，用藥頻度連續(xù)3年排在前1、2位。

阿莫西林膠囊的用藥頻度連續(xù)3年居于前4名，其銷售金額排序與DDDs序號的比值大于1，用藥頻度高、用藥強度大，而且日均費用低于1元。日治療費用較大的藥物如注射用氟羅沙星、注射用洛美沙星，如果應用得當，能發(fā)揮其抗菌特點，解除患者痛苦，但若濫用，則會造成嚴重的不良反應和耐藥群的增加，同時加重患者的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，本院抗菌藥物的應用基本合理，但仍存在用藥過度、用藥集中、廣譜抗菌藥物的應用率過高等問題，抗菌藥物的合理使用已成為全社會關注的問題，今后我院應注重加強細菌耐藥監(jiān)測，建議臨床醫(yī)師根據(jù)病原學檢查結果選用抗菌藥物，杜絕濫用廣譜抗菌藥物，在抗菌藥物選用中遵循“分級管理”規(guī)定，使醫(yī)院在抗菌藥物的使用上逐漸趨于合理。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:44-112.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應用指導原則[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號．

[3]衛(wèi)生部醫(yī)政司．關于征求《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》的意見[S]．衛(wèi)醫(yī)政療便函[2011]75號．

[4]白順民，范 哲．抗菌藥物應用情況調查分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(2):145．

[5]趙庚昊，王榮樂，崔 崢．2006—2008年我院抗菌藥物使用情況分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(3):219.