早期使用抗凝、袪聚藥物對門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成的預(yù)防作用

陳署賢，林繼宗，凌云彪，林 楠，湯照鋒，許瑞云

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽外科，廣東廣州 510630

肝硬化門靜脈高壓癥圍手術(shù)期抗凝、祛聚藥物的使用目的主要在于預(yù)防術(shù)后門靜脈血栓形成 （portal vein thrombosis，PVT）。使用抗凝、祛聚藥物重在“早期、及時”。但何為“早期、及時”，如何預(yù)防，目前尚未有定論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月～2011年3月我院收治肝硬化門靜脈高壓癥并手術(shù)治療病例320例，納入研究120例，其中，男79例，女41 例；年齡 17～70 歲，平均（45.7±12.8）歲。

1.1.1 納入標準 ①經(jīng)臨床確診的肝硬化、門靜脈高壓癥。②行單純脾切除和/或聯(lián)合其他術(shù)式如食管曲張靜脈套扎、賁門周圍血管離斷術(shù)等。③術(shù)前及術(shù)后2周內(nèi)定期行門靜脈彩超檢查，病例資料中具備各項觀察指標。

1.1.2 分組 根據(jù)應(yīng)用低分子右旋糖苷、川芎嗪或丹參、潘生丁和腸溶阿司匹林等祛聚藥及低分子肝素等抗凝藥物的情況分為A、B、C組。A組（56例）：常規(guī)處理，未行祛聚與抗凝治療。B組（33例）：在血小板大于300×109/L時行祛聚治療，在血小板大于500×109/L時，加抗凝藥物治療。C組（23例）：術(shù)后早期（3～5 d）行祛聚治療，在血小板大于300×109/L時，加抗凝藥物治療。三組病例的年齡、性別、術(shù)前肝功能Child-Pugh分級、術(shù)前門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾臟大小、瘀血指數(shù)等均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

抗凝治療：使用凝血酶抑制劑降低血液凝血狀態(tài)?？鼓幬锛坝梅ǎ旱头肿痈嗡?.4 ml臍周皮下注射，每日1次。華法令20 mg口服，每日3次。祛聚治療：使用抗血小板藥物降低血小板聚集性，從而降低血液的黏稠度。祛聚藥物及用法：潘生丁50 mg口服，每日3次；腸溶阿司匹林150 mg口服，每日3次；低分子右旋糖苷500 ml、川芎嗪160 mg靜脈用藥，每日1次。

1.3 評價指標

門靜脈血栓發(fā)生率以術(shù)后2周彩超為依據(jù)，對超聲影像學(xué)檢查提示門靜脈主干、右前支、右后支、左支橫部、左支矢狀部、脾靜脈、腸系膜上靜脈近端及遠端存在血栓聲學(xué)改變特征者，即確定其術(shù)后并發(fā)門靜脈血栓形成。計算血栓發(fā)生率。術(shù)后腹腔引流量：術(shù)后平均引流管放置時間、引流液總量。凝血功能測定：凝血酶原延長時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周內(nèi)A組、B組和C組發(fā)生PVT的例數(shù)分別為26例、12例和2例，發(fā)生率分別為43.3%、34.3%和8.0%。A組和B組的門靜脈血栓形成發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.003，P=0.960），C組的門靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于A組（χ2=5.082，P=0.024）和 B 組（χ2=4.856，P=0.028）。術(shù)后 3 組病例引流管平均放置時間、引流液總量、術(shù)后第7天凝血酶原延長時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 三組病例術(shù)前一般情況比較（）

表1 三組病例術(shù)前一般情況比較（）

脾靜脈直徑 脾臟大小肝功能Child-Pugh分級 門靜脈直徑

表2 三組病例術(shù)后情況比較（）

表2 三組病例術(shù)后情況比較（）

A組B組C組組別 例數(shù) 血栓形成[n（%）]60352526（43.3）12（34.3）2（8.0）引流管平均放置時間（d）3.21±1.233.12±1.113.12±1.51引流液總量（ml）405.2±19.1412.1±18.5409.1±20.5凝血酶原延長時間（s）2.36±1.432.12±1.512.54±1.21

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥病例，由于肝功能有損害，凝血機制多發(fā)生障礙。文獻報道，肝病病例發(fā)生出血傾向者約為15%。病例于術(shù)前即可能存在潛在性的血漿纖維系統(tǒng)功能障礙，術(shù)前如未予治療及糾正，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生纖溶亢進的可能性極大，甚至?xí)鹦g(shù)野難以控制的出血或廣泛滲血，導(dǎo)致肝功能衰竭、死亡。因此，以往在門靜脈高壓癥圍手術(shù)期均大量使用止血藥物，試圖改善患者凝血功能，減少出血，除非有足夠的臨床證據(jù)證實并發(fā)門靜脈血栓形成，否則極少使用抗凝祛聚藥物。近年來研究表明，肝硬化門靜脈高壓癥病例術(shù)后抗凝還是止血的選擇與凝血機制及門靜脈血液流變學(xué)的變化密切相關(guān)[1-2]，這種體循環(huán)與門靜脈循環(huán)中血液出凝血狀態(tài)的矛盾性，尚未被充分認識，如果盲目過多使用促血小板凝集、促血栓形成的止血藥物，可增加形成門靜脈血栓的可能性。

PVT使肝臟的血液灌注減少，導(dǎo)致肝功能進一步惡化甚至肝功能衰竭；由于門靜脈血流回流受阻，使門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而產(chǎn)生難治性腹水，嚴重時引起食道胃底曲張靜脈破裂出血[3-4]。PVT一旦形成，且未能及時發(fā)現(xiàn)，血栓將很快機化，很難通過藥物進行溶栓。因此，早期預(yù)防門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成顯得尤為重要。

但是，大多數(shù)醫(yī)生由于懼怕術(shù)后創(chuàng)面出血及消化道出血，往往不能“早期、及時”使用抗凝、袪聚藥物。只有當血小板回升至一定數(shù)量級是才敢使用抗凝、袪聚藥物[5]。但在研究中，B組病例就是根據(jù)血小板的數(shù)量決定是否使用抗凝、袪聚藥物，雖然PVT的發(fā)生率較未進行抗凝、祛凝治療的A組低，但是這種差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為門靜脈高壓癥術(shù)后PVT的發(fā)生不單單與血小板的數(shù)量有關(guān)，還與血小板的功能、門靜脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)特點等多因素有關(guān)。因此，為了更好地預(yù)防門靜脈高壓癥術(shù)后PVT的發(fā)生，筆者采取了早期（術(shù)后3～5 d）便應(yīng)用抗凝、袪聚藥物的措施。本實驗結(jié)果顯示，這不僅能明顯降低肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后PVT的發(fā)生率，且不會導(dǎo)致腹腔手術(shù)創(chuàng)面出血、引流量增加等并發(fā)癥風險增加。

綜上所述，筆者認為，早期應(yīng)用抗凝、祛聚藥物能有效預(yù)防肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓的形成，值得臨床推廣應(yīng)用。

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