風(fēng)險管理在胸腰椎骨折伴多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用

林建玲，黃秋葵，鄧潔娜，談均乾，劉 瑋

廣東省云浮市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 云浮 527300

風(fēng)險管理是一種管理程序，對現(xiàn)有和潛在醫(yī)療風(fēng)險識別評價和處理以減少醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險事件對患兒和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失[1]。手術(shù)室風(fēng)險是指存在于整個手術(shù)過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性和一切可能發(fā)生的不安全事件[2]。手術(shù)室是醫(yī)院對患者實施手術(shù)治療、診斷及搶救的重要場所，手術(shù)室每項工作，每一個環(huán)節(jié)都存在著許多不安全因素，甚至是事故的隱患，任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都可能給患者帶來意外傷害，甚至危及生命。因此要求手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員既要有高度的責(zé)任心，又要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，實行全面的科室管理及完善的工作制度，嚴(yán)防患者意外傷害的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2009年1月我院胸腰椎骨折伴多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)患者30例為對照組，其中，男22例，女8例；年齡21～64歲，平均40.2歲；致傷原因：車禍16例，高處墜落14例。選取2009年2月～2011年5月我院胸腰椎骨折伴多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)患者28例為觀察組，其中，男20例，女8例；年齡21～65歲，平均41.8歲；致傷原因：車禍14例，高處墜落12例，重物砸傷2例。所有患者均經(jīng)X線檢查，攝全脊柱正、側(cè)位平片，胸腰椎CT、MRI，證實有胸腰椎骨折固定手術(shù)指征，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理風(fēng)險因素評估

1.2.1.1 患者的心理因素 胸腰椎骨折伴多發(fā)性肋骨骨折傷患者多數(shù)因為意外受傷，患者及家屬無心理準(zhǔn)備，而且有可能引起終身遺留殘疾或完全喪失勞動能力，甚至生活不能完全自理，從而導(dǎo)致部分患者對治療和生活喪失信心，精神及身體的創(chuàng)傷，使患者極易產(chǎn)生恐懼、悲觀、憂郁等心理。

1.2.1.2 傷病引起的風(fēng)險因素 由于胸腰椎骨折伴多發(fā)性肋骨骨折是多發(fā)傷，大部分患者存在疼痛，部分合并有肺臟的損傷引起呼吸困難，部分患者合并有截癱導(dǎo)致患者生活自理能力下降或喪失，傷后長時間臥床易發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。

1.2.1.3 手術(shù)引起的風(fēng)險因素 患者實施脊柱內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)需要俯臥位，患者伴多發(fā)性肋骨骨折，如體位擺放不當(dāng)，手術(shù)操作容易引起新的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，會加重血、氣胸和骨折端刺傷心包和肺組織。手術(shù)患者需要俯臥于脊柱弓形手術(shù)架上，術(shù)中固定體位時間較長易引起皮膚壓傷，高頻電刀使用不當(dāng)引起患者皮膚灼傷。俯臥位下的各種管道（氣管，中心靜脈穿刺通道，靜脈穿刺通道，尿管通道）容易折彎脫出或欠缺通暢，會引起通氣不足、補液不暢、膀胱脹滿等。手術(shù)室護(hù)理人員在術(shù)前對患者病情不了解或手術(shù)期間對病情觀察不及時，護(hù)理不到位，健康指導(dǎo)及基礎(chǔ)護(hù)理措施未落實，都將導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，如胸腔內(nèi)出血、心律失常、張力性氣胸等。

1.2.1.4 護(hù)理人員的風(fēng)險 手術(shù)室護(hù)理人員對胸腰椎骨折伴多發(fā)性肋骨骨折有關(guān)知識不扎實，專科護(hù)理技術(shù)不過硬，經(jīng)驗不足。對器械不熟悉造成的風(fēng)險或器械不全造成的風(fēng)險，術(shù)中使用C臂增加感染的風(fēng)險。另外部分護(hù)理人員工作責(zé)任心不強，主觀意識過強，質(zhì)量意識淡漠。

1.2.2 護(hù)理風(fēng)險管理的措施

1.2.2.1 加強護(hù)理風(fēng)險管理的評估，做好基礎(chǔ)護(hù)理 對這類手術(shù)患者術(shù)前全面進(jìn)行評估，積極做好患者及家屬的手術(shù)健康知識，盡可能解除其思想顧慮，使其配合有關(guān)治療。根據(jù)術(shù)前訪視情況填寫手術(shù)前評估單，評估識別患者目前存在的或可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險，進(jìn)而提出有關(guān)的護(hù)理防范措施加以落實，手術(shù)開始前妥善固定各種引流管道，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的情況和引流管的通暢及引流液的性狀，保證各種設(shè)備儀器處于正常使用狀態(tài)。

1.2.2.2 加強護(hù)士風(fēng)險防范意識及改變服務(wù)觀念 護(hù)士長經(jīng)常對手術(shù)室的護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險意識培訓(xùn)，定期組織有關(guān)護(hù)理風(fēng)險管理的討論會，提高手術(shù)室護(hù)理人員的風(fēng)險意識。同時由高年資?？谱o(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)理論、操作及溝通能力的培訓(xùn)，順應(yīng)社會發(fā)展的需要，切實改變醫(yī)療服務(wù)觀念，體現(xiàn)“以人為本”的理念，如巡回護(hù)士在擺放體位之前并用定好在弓形兩邊放上啫喱墊并用定好保護(hù)皮膚防受壓，使胸腹部呈半懸空狀態(tài)，防止下腔靜脈受壓回流不暢引起低血壓并保護(hù)呼吸運動不受限制；雙足部墊啫喱墊，使踝關(guān)節(jié)自然彎曲下垂，防止足背過伸引起足背神經(jīng)損傷。男性患者注意防止陰莖陰囊受壓，用棉墊保護(hù)并防止以脊柱弓形架接觸以防發(fā)生灼傷的危險，女性患者防止乳腺受壓。擺放體位時避免因脊柱扭曲導(dǎo)致脊髓損傷，在擺放體位過程中保持患者頭部、頸部、肩腰、髖保護(hù)在同一水平線上。

1.2.2.3 建立有關(guān)護(hù)理風(fēng)險管理預(yù)案，完善并落實管理制度 建立護(hù)理風(fēng)險管理小組，其中手術(shù)室護(hù)長為組長，?？平M長為副組長，巡回護(hù)士、司械護(hù)士為成員。護(hù)理風(fēng)險管理小組職責(zé)是發(fā)現(xiàn)日常工作的不安全因素，制訂常見護(hù)理風(fēng)險應(yīng)急處理程序。術(shù)前一天參加該手術(shù)的巡回護(hù)士到病房對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，根據(jù)該患者的情況、風(fēng)險因素、易發(fā)環(huán)節(jié)，制訂該手術(shù)患者的護(hù)理風(fēng)險應(yīng)急處理預(yù)案。操作體位的護(hù)士必須接受過體位擺放的訓(xùn)練，擺放的體位選擇合適手術(shù)床配件及足夠的護(hù)壓軟墊。對糖尿病、老人、消瘦、水腫，手術(shù)時間較長等壓瘡高?；颊?，應(yīng)采取抗壓軟墊保護(hù)受壓部位正確使用壓瘡風(fēng)險評估表，根據(jù)患者的病情、年齡、營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間及術(shù)中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險情況等對受壓部位的皮膚進(jìn)行評估并采取相應(yīng)的保護(hù)措施。

1.2.2.4 持續(xù)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改進(jìn) 除了對手術(shù)室護(hù)理人員定期開展?？浦R培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以提升醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)外。每季度舉辦一次對前期發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險事件分析討論會議，找出護(hù)理流程中存在的不安全因素或者薄弱環(huán)節(jié)并將存在的問題制訂具體可行的整改措施，并對執(zhí)行情況予以追蹤反饋。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0分析軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險發(fā)生情況比較顯示，觀察組手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險發(fā)生少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理風(fēng)險發(fā)生情況比較（例）

3 討論

手術(shù)室的護(hù)理風(fēng)險管理就是指在患者進(jìn)入手術(shù)室里面的一個手術(shù)治療過程中如何把護(hù)理風(fēng)險減至最低的管理過程，其中包括了對風(fēng)險的評估、量度和提出防范策略。據(jù)有關(guān)研究表明，護(hù)理風(fēng)險管理，對提高護(hù)理人員風(fēng)險預(yù)測和鑒別能力，增強風(fēng)險意識，規(guī)范護(hù)理工作流程，減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生起到了重要作用[3]。由于手術(shù)室的護(hù)理工作具有直接、連貫、動態(tài)等特點，在醫(yī)療護(hù)理中發(fā)生錯誤的概率也相對較高。所以建立手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險管理制度尤其緊迫，增強手術(shù)室護(hù)理人員的風(fēng)險意識，做好相關(guān)風(fēng)險防范，才能確保手術(shù)護(hù)理的安全。我院手術(shù)室通過實施風(fēng)險管理后，完善了手術(shù)室各項規(guī)章制度，增強了護(hù)理人員的風(fēng)險防范意識，提高了業(yè)務(wù)素質(zhì)，強化了工作責(zé)任感，對工作中能積極主動解決出現(xiàn)的問題。據(jù)李錄華等[4]的研究顯示，通過加強對護(hù)理風(fēng)險的管理，采取各種防范措施，通過搭建交流平臺、改變服務(wù)理念、提升護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，融洽了護(hù)患關(guān)系，贏得了患者和家屬的信任，提高了患者的滿意度。孫淑華等[5]研究發(fā)現(xiàn)，將風(fēng)險管理引入到患者圍術(shù)期的護(hù)理管理中，減少了風(fēng)險事件的發(fā)生，取得了滿意效果。據(jù)沈愛蓮[6]報道將護(hù)理風(fēng)險管理引入手術(shù)室，有效提升了對手術(shù)室患者的護(hù)理效果，降低了護(hù)理風(fēng)險發(fā)生頻次，提高了護(hù)理質(zhì)量。本文研究中通過實施手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險管理后，減少了醫(yī)護(hù)人員的疏忽造成患者出現(xiàn)傷害，減少術(shù)后并發(fā)癥，一定程度降低了醫(yī)療費用，收到了明顯的效果，也減少了醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，彰顯了我院手術(shù)室“以人為本，關(guān)愛生命，呵護(hù)健康，奉獻(xiàn)社會”的人性化服務(wù)理念。

綜上所述，通過風(fēng)險管理，不斷識別手術(shù)護(hù)理工作中現(xiàn)存和潛在的風(fēng)險，查找護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，積極采取應(yīng)對措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時強化了護(hù)士的風(fēng)險意識和責(zé)任意識。在手術(shù)過程中應(yīng)用風(fēng)險管理程序，能減少手術(shù)風(fēng)險因素的發(fā)生，確保手術(shù)安全，有效提高手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量。

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[2]唐玉平,沈莉,王愛華,等.加強護(hù)理風(fēng)險管理的做法與效果[J].護(hù)理管理雜志,2006,6(9):57-58.

[3]穆納新,燕云,李麗紅,等.我國護(hù)理風(fēng)險管理的研究現(xiàn)狀及建議[J].護(hù)理管理雜志,2008,8(7):20-21.

[4]李錄華,劉秀群.人性化服務(wù)對護(hù)理質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(3):287.

[5]孫淑華,邵艷秋.胸外科圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險管理的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(11):2639-2640.

[6]沈愛蓮.風(fēng)險管理在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及對策[J].護(hù)理實踐與研究,2010,7(22):84-86.