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    小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲結(jié)合心肌背向散射評價(jià)存活心肌

    2011-07-27 13:24:44信栓力李長清李玉玲段立萍李志梅張化堂
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2011年35期
    關(guān)鍵詞:背向酚丁胺多巴

    常 超 ,信栓力 ,李長清 ,王 煒 ,李玉玲 ,段立萍 ,李志梅 ,王 煒 ,張化堂

    1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)一科(邯鄲市心血管病研究所),河北邯鄲 056002;2.河北省邯鄲市峰峰礦區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科,河北邯鄲 056002;3.河北省邯鄲市商業(yè)職工醫(yī)院全科,河北邯鄲 056002

    隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)技術(shù)在臨床的推廣,盡早開通血流可促進(jìn)心肌功能的恢復(fù),有利于改善患者預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量,患者存活心肌的評價(jià)影響臨床決策。臨床有多種評價(jià)存活心肌的方法:單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層心肌灌注顯像(SPECT)評價(jià)存活心肌,正電子斷層顯像(PET)評價(jià)存活心肌,核磁共振顯像(MRI)評價(jià)存活心肌。其中,PET代謝顯像被認(rèn)為是檢測存活心肌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于費(fèi)用,輻射及操作復(fù)雜的因素限制了臨床應(yīng)用。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲是臨床一種常用的評價(jià)存活心肌的方法,但評價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)多采用目測半定量方法,易受主觀性的影響,近來研究證實(shí)超聲組織定征可判斷心肌存活情況,提示其可為在病理生理上了解心肌缺血和存活提供有利條件。本研究探討小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲 (LDDSE)結(jié)合心肌背向散射技術(shù)(IBS)評價(jià)存活心肌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2007年1月~2008年10月入住心內(nèi)科治療的冠心病患者22例,均被明確的病史、典型的臨床表現(xiàn)及心電圖等臨床資料所證實(shí),且均行選擇性冠狀動(dòng)脈檢查。其中,男15例,女7例,平均年齡(59.73±10.64)歲。男女患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者行PCI術(shù)。均無多巴酚丁胺負(fù)荷超聲檢查禁忌證。

    1.2 儀器

    具有聲學(xué)密度-背向散射積分(AD-IBS)聯(lián)機(jī)采樣分析軟件包的多普勒超聲診斷儀;日本泰爾茂公司生產(chǎn)TE-112型微電腦輸液泵1臺;錄像帶、磁光盤(SONY 2.3 GB)及血壓計(jì)等備用。

    1.3 檢查方法

    于冠脈介入術(shù)前1周內(nèi)行二維超聲(2DE)、LDDSE及LDDSE結(jié)合IBS檢查,冠脈介入術(shù)后3個(gè)月復(fù)查二維超聲。存活心肌判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3個(gè)月復(fù)查2DE≥2個(gè)相鄰異常節(jié)段收縮功能改善為存活心肌[1]。

    1.3.1 DSE檢查 方案:多巴酚丁胺經(jīng)外周靜脈用輸液泵均勻推注,每5分鐘分級遞增。多巴酚丁胺劑量依次為5、10 μg/(kg·min)。用藥前后各階段記錄肱動(dòng)脈血壓、心率及二維超聲心動(dòng)圖,并心電監(jiān)護(hù)持續(xù)全過程。受檢前24 h停用硝酸類、鈣拮抗劑、受體阻滯劑等抗心絞痛藥物。分析方法:參照美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(ASE)的16個(gè)節(jié)段劃分法。對室壁各節(jié)段半定量記分,采用4分法。相鄰兩個(gè)異常節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)改善定義為存活心肌。

    1.3.2 IBS檢查 將超聲儀調(diào)至超聲組織定征狀態(tài),調(diào)整機(jī)器設(shè)置獲得滿意的圖像,在試驗(yàn)過程中各項(xiàng)設(shè)置保持不變。分別在靜息狀態(tài)下及注藥量在 5、10 μg/(kg·min)時(shí)存儲取全心尖切面(長軸、二腔、四腔)動(dòng)態(tài)圖。用長橢圓形取樣框(21×21像素),將感性趣區(qū)置于各壁中段心肌內(nèi),用軌跡球手動(dòng)跟蹤取樣區(qū)。脫機(jī)測量背向散射積分變異幅度(CVIB),標(biāo)化CVIB(CVIB%=CVIB/IBS×100%)。

    1.3.3 LDDSE結(jié)合IBS 在負(fù)荷超聲過程中,以多巴酚丁胺10 μg負(fù)荷下CVIB值與靜息時(shí)CVIB值的最大變化值(K)作為一定量指標(biāo)。設(shè)定靜息時(shí)CVIB值為K1,10 μg時(shí)CVIB值為 K2,K 值=K2-K1。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計(jì)數(shù)資料以率表示,率的比較用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    22例患者靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)正常節(jié)段237個(gè),室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段115個(gè)。PCI術(shù)后(3M)判定存活節(jié)段90個(gè),壞死節(jié)段25個(gè);LDDSE判斷存活節(jié)段為78個(gè),壞死節(jié)段為37個(gè)。以PCI術(shù)后3個(gè)月復(fù)查2-DE為判定存活節(jié)段的金標(biāo)準(zhǔn),觀察到存活心肌的IBS參數(shù)CVIB、CVIB%在多巴酚丁胺 10 μg時(shí)明顯增加,與靜息時(shí)IBS參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),壞死心肌IBS參數(shù)CVIB、CVIB%在多巴酚丁胺 10 ug負(fù)荷時(shí)所測值與靜息時(shí)CVIB、CVIB%值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后3個(gè)月超聲判定存活節(jié)段定義為A組;壞死節(jié)段定義為B組。以(x±2s)界定K值范圍,A組K為(1.3±0.5),其范圍為 0.3~2.3;B 組 K 值為(0.4±0.2),其范圍為0~0.8。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,以K值>0.7定為評價(jià)存活心肌的標(biāo)準(zhǔn)。90個(gè)存活節(jié)段中,有8個(gè)節(jié)段被評為壞死心肌。25個(gè)壞死節(jié)段中,有3個(gè)節(jié)段被評為存活心肌。K值診斷存活心肌的準(zhǔn)確性為90.4%。與單純的LDDSE相比,小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲結(jié)合心肌背向散射評價(jià)存活心肌準(zhǔn)確性顯著提高(P<0.05)。見表1。

    表1 不同檢測方法診斷存活心肌的比較(%)

    3 討論

    積極有效的冠脈介入治療可以挽救瀕死的存活心肌,促進(jìn)心臟功能改善。心肌缺血后心肌存活狀態(tài)的評價(jià)是目前心內(nèi)科專業(yè)的研究熱點(diǎn),具體的檢測方法包括:單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層心肌灌注顯像(SPECT)評價(jià)存活心肌,正電子斷層顯像(PET)評價(jià)存活心肌,核磁共振顯像(MRI)評價(jià)存活心肌及多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)(DSE)評價(jià)存活心肌等。其中,PET代謝顯像被認(rèn)為是檢測存活心肌的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。由于費(fèi)用,輻射及操作復(fù)雜的因素限制了臨床應(yīng)用。其中,多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)是目前常用的方法,但評價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)多采用目測半定量方法易受主觀性的影響。

    近年來研究證實(shí)超聲組織定征可判斷心肌存活情況,提示其可為在病理生理上了解心肌缺血和存活提供有利條件。IBS技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,陳功泉等[2]通過背向散射積分技術(shù)評價(jià)原發(fā)性高血壓心肌損害的臨床研究,發(fā)現(xiàn)背向散射積分參數(shù)AⅡ、AⅡ%及PPI在評價(jià)原發(fā)性高血壓心肌損害及程度有重要意義。此外,心肌背向散射可用來評價(jià)糖尿病患者的心臟舒張功能和早期預(yù)測高血壓性心臟病的風(fēng)險(xiǎn),提示了該技術(shù)在心血管領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用價(jià)值[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為多巴酚丁胺能增加心肌的CVIB值,而有研究顯示多巴酚丁胺負(fù)荷對心肌的CVIB值沒有影響。近來研究表明,多巴酚丁胺與IBS技術(shù)結(jié)合可以提高檢測存活心肌的準(zhǔn)確性。但由于各向異性的因素,目前臨床研究所采用切面多為胸骨旁長軸、乳頭肌短軸切面,不能全面評價(jià)心臟的室壁節(jié)段,限制了其在臨床應(yīng)用。

    國內(nèi)外的心臟病學(xué)家及超聲學(xué)專家研究表明從心尖切面評價(jià)存活心肌的可行性[5-7]。本研究顯示:從心尖切面測量的心肌背向散射參數(shù)值評價(jià)存活心肌是準(zhǔn)確可行的,在小劑量多巴酚丁胺的負(fù)荷下,存活心肌的CVIB、CVIB%值出現(xiàn)增加。 在 10 μg/(kg·min)時(shí)明顯增加,與靜息時(shí) CVIB 值有顯著差異,壞死心肌CVIB值在10 μg/kg·min負(fù)荷下出現(xiàn)輕微增加,與靜息時(shí)CVIB值無顯著差異。在多巴酚丁胺負(fù)荷過程中,把CVIB最大變化值K作為指標(biāo)評價(jià)存活心肌,其診斷存活心肌的準(zhǔn)確性明顯提高。因此,LDDSE結(jié)合IBS提高了檢出存活心肌的能力,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但受試驗(yàn)條件的影響和隨訪時(shí)間的限制,本試驗(yàn)結(jié)果需要更多的樣本量及更長時(shí)間的隨訪來驗(yàn)證及完善。

    [1]Iskander S,Iskandrian AE.Prognostic utility of myocardial viability assessment[J].Am J Cardiology,1999,83(5):696-702.

    [2]陳功泉,張棣,郭盛蘭,等.通過背向散射積分技術(shù)評價(jià)原發(fā)性高血壓心肌損害的臨床應(yīng)用研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(7):943-945.

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    [7]韓若凌,王建華,王岳恒,等.心肌梗死患者背向散射積分變化及臨床意義[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2003,12(10):599-602.

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