婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛影響因素的調(diào)查與分析

◆高連娣 孫紐云 許 蘋 梁銘會 蘇 澎 賀 祥*

1 第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 上海 200433

2 第二軍醫(yī)大學衛(wèi)勤系衛(wèi)生事業(yè)管理教研室 上海 200433

3 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100083

婦產(chǎn)科是極易產(chǎn)生糾紛的科室之一，尤其是產(chǎn)科［1］。在造成婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的因素中，患者因素是非常重要的因素。通過對上海市5家軍隊醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)務人員及患者進行問卷調(diào)查，從患者角度入手分析引發(fā)醫(yī)療糾紛的相關(guān)因素，逐一進行探討并提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料主要來自上海市5所軍隊醫(yī)院婦產(chǎn)科就診患者及部分醫(yī)務人員的問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷130份，回收123份，回收率為94.6%。去除不合格問卷4份，有效問卷共119份，有效回收率91.5%。

1.2 處理方法

數(shù)據(jù)采用 Epidata3.1進行雙份錄入，以保證數(shù)據(jù)的準確與統(tǒng)一。然后采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)及構(gòu)成比表示，假設(shè)當p＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

2.1.1 年齡 調(diào)查結(jié)果顯示，20～45歲患者群體最易發(fā)生醫(yī)療糾紛，約為97.5%。這符合婦產(chǎn)科就診患者的年齡特點。

2.1.2 知識背景 調(diào)查結(jié)果顯示，知識水平高和法律意識強的患者易發(fā)生醫(yī)療糾紛，本地患者較外地患者易發(fā)生醫(yī)療糾紛，具體分析如表1所示。

表1 患者知識背景分析

2.1.3 經(jīng)濟狀況 調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)濟狀況不好和一般患者群體較經(jīng)濟富裕的患者易發(fā)生醫(yī)療糾紛，具體分析如表2所示。

表2 患者經(jīng)濟狀況分析

2.2 患方因素

調(diào)查結(jié)果顯示，患者法律意識普遍增強，但由于對醫(yī)學知識缺乏必要的了解，對診療結(jié)果期望過高，認為效果未達預期而希望少付費或不付費等易引發(fā)醫(yī)療糾紛。具體分析如表3所示。

表3 醫(yī)療糾紛中患方因素分析

2.3 醫(yī)院因素

調(diào)查結(jié)果顯示，婦產(chǎn)科醫(yī)務人員行為過失、服務態(tài)度差、技術(shù)水平低、告知不全或不及時及醫(yī)院管理不完善等被認為是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素。具體分析如表4所示。

表4 醫(yī)療糾紛的醫(yī)院因素分析

2.4 醫(yī)療糾紛的易發(fā)環(huán)節(jié)

調(diào)查結(jié)果顯示，住院治療期間最易引發(fā)醫(yī)療糾紛，其次是門、急診就診時和排隊候診。具體分析如表5所示。

表5 醫(yī)療糾紛的易發(fā)環(huán)節(jié)分析

2.5 社會因素

調(diào)查結(jié)果顯示，社會媒體對醫(yī)療糾紛的宣傳、衛(wèi)生服務體制缺陷、醫(yī)療保險及法律制度不完善等被認為是引發(fā)醫(yī)療糾紛的影響因素。具體分析如表6所示。

表6 醫(yī)療糾紛的社會因素分析

3 討論與建議

3.1 討論

研究認為，首先，知識水平高和法律意識強的本地患者及經(jīng)濟狀況一般的患者易發(fā)生醫(yī)療糾紛。原因可能為:(1)本地患者基數(shù)大，就醫(yī)人數(shù)比例高，發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性自然就高;(2)本地患者打官司較外地患者有地利優(yōu)勢，這是很重要的因素;(3)一般認為，上海人受教育程度相對較高，了解的醫(yī)療常識相對較多，法律意識和自我意識比較強，這決定了本地患者更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在疾病診療過程中可能出現(xiàn)的差錯和問題，為爭取自己的權(quán)益，從而產(chǎn)生糾紛。此外家庭經(jīng)濟狀況不好，易導致一些常見的疾病信號被忽略，從而小病變大病、大病變重病，治療成效降低。當最終治療效果不盡如人意時，面對康復甚至生存的無望、因看病造成的累累債務、對今后生活的多重顧慮等打擊和壓力，患者及家屬很容易產(chǎn)生急躁和怨恨情緒，最終轉(zhuǎn)嫁為對院方的不滿，從而引發(fā)糾紛。

其次，患者期望過高，缺乏醫(yī)療知識及少付費動機等是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素。筆者認為，患者缺乏醫(yī)療風險意識，對治療結(jié)果常抱有較高的期望，僅從診療效果或愈后狀況判定醫(yī)方的服務質(zhì)量，認為診斷不清就是誤診，出現(xiàn)并發(fā)癥就是誤治，一旦病情惡化，便將責任全部歸于醫(yī)務人員。例如產(chǎn)科有些孕婦和家屬認為分娩是個生理過程，只要產(chǎn)前檢查正常就一定能順利分娩，一旦產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況或是難產(chǎn)，家屬便難以接受。再如患有嚴重先心病的新生兒很難診斷，病情變化急促，產(chǎn)婦及家屬多不能理解，易產(chǎn)生糾紛［2］。此外，由于有些患者缺乏醫(yī)學知識，對某些原本不是醫(yī)院責任的事件也誤認為是醫(yī)院的過失。如羊水栓塞是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，此病起病急驟、病情危險、搶救成功率低。據(jù)文獻報道，死亡率約在70% ～80%。然而，有些患者不了解此病的特點，一旦發(fā)生意外，就認為是醫(yī)院診斷治療有誤或搶救不力，即使經(jīng)醫(yī)療事故鑒定確認為不是事故，患者依然糾纏不休［3］。

第三，醫(yī)務人員行為過失、服務態(tài)度差、技術(shù)水平低及管理不完善易引發(fā)醫(yī)療糾紛。分析認為，行為過失方面，受醫(yī)療條件、醫(yī)生技術(shù)水平及自身思維方法等因素的影響和制約，尤其產(chǎn)科，分娩合并癥時刻存在，加之一些醫(yī)生的主觀臆斷及“經(jīng)驗性”思維，臨床誤診誤治時有發(fā)生。操作及技術(shù)方面，產(chǎn)科技術(shù)操作有其特殊性，絕大部分為有創(chuàng)性操作，要求產(chǎn)科醫(yī)師嚴格掌握指征，周密思考，決斷處理。如醫(yī)務人員“三基”不過關(guān)，遇到突發(fā)病例或嚴重合并癥時不能及時處理，延誤搶救時機，就會造成糾紛。服務態(tài)度方面，產(chǎn)科面對孕產(chǎn)婦及新生兒，入院宣教、護理等細微工作繁多，需要醫(yī)患雙方的良好溝通。由于醫(yī)務人員缺乏服務意識及法治觀念，使用過激或不文明用語，侵犯了患者名譽權(quán)、隱私權(quán)等，服務態(tài)度差成為醫(yī)務人員被投訴的主要因素。這類糾紛處理不當對醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的影響會很大。醫(yī)院管理方面，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院及科室規(guī)章制度和工作流程大部分是合理的，但緊急情況時應急預案疏漏、管理不嚴、執(zhí)行不力等現(xiàn)象仍需要進一步完善。此外醫(yī)院通過加床、提高周轉(zhuǎn)等來提高經(jīng)濟效益，但相應的管理未跟上，醫(yī)護工作負荷大，也容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

第四，患者住院治療期間、門急診就診和排隊候診環(huán)節(jié)易發(fā)生醫(yī)療糾紛。一般而言，門診患者和可在門診進行治療的患者病情較輕，治療也相對比較簡單，而需要住院的患者病情相對比較重和復雜，診治過程相對較長。如果在診治過程中，醫(yī)患雙方溝通不夠或醫(yī)護人員解釋不到位，甚至是服務態(tài)度上的些許怠慢或缺失，就很容易引起患者的不滿，從而導致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。因此醫(yī)院應更加關(guān)注住院患者。

第五，社會媒體宣傳、衛(wèi)生體制、法律制度及醫(yī)療保險等不完善也影響著醫(yī)療糾紛的發(fā)生。調(diào)查結(jié)果表明，患者對新聞媒體報道的信任度超越了衛(wèi)生行政管理部門。近年來，新聞媒體在發(fā)揮輿論監(jiān)督方面有著積極作用，但由于醫(yī)學專業(yè)知識缺乏、患者是弱勢群體等思維定勢的影響，媒體對醫(yī)院的報道存在片面和不客觀性，使患者群體對衛(wèi)生行業(yè)的信任度下降，進而影響整個社會群體，很大程度上影響了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 建議

3.2.1 加強醫(yī)療風險分級管理，監(jiān)管有的放矢 調(diào)查結(jié)果顯示，本地患者和經(jīng)濟狀況差或一般的患者是醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群。因此，醫(yī)院及科室應有針對性的實施醫(yī)療風險分級管理，并建立分層制度。有目的、有計劃地重點抓好醫(yī)療糾紛易發(fā)人群、易發(fā)因素等方面的監(jiān)督和檢查，一旦發(fā)現(xiàn)隱患，及時予以妥善解決。

3.2.2 重視患者的風險教育，降低非事故醫(yī)療糾紛 調(diào)查顯示，患者普遍缺乏風險意識，因此為更好地規(guī)避醫(yī)療風險，醫(yī)院必須開展針對患者的醫(yī)療知識宣傳及醫(yī)療風險相關(guān)知識的教育。醫(yī)院要將患者風險教育納入醫(yī)療業(yè)務管理工作中，幫助患者樹立正確的風險意識。另外，醫(yī)院還應開展醫(yī)學知識普及講座，普及醫(yī)學常識，減少患者因自身醫(yī)學知識缺乏而引起的誤解。針對婦產(chǎn)科患者的風險教育尤其注意產(chǎn)檢、入院、術(shù)前、術(shù)中和出院等幾個重要的環(huán)節(jié)，將醫(yī)療風險意識植入患者的心中。

3.2.3 提高醫(yī)護人員醫(yī)患溝通技能，減少醫(yī)患之間的誤解 研究顯示，在患者因素中，最主要的是患者對診療效果期望值過高，這里有患者或家屬對醫(yī)療風險認識不足的原因，但也有醫(yī)務人員在與患者及家屬的溝通中缺乏科學的態(tài)度，不能嚴謹客觀地交待真實的病情。要么過重地估計病情，增加患者及家屬的心理負擔;要么漫不經(jīng)心地過輕估計預后，使患者及家屬對醫(yī)療的期望過高。一旦出現(xiàn)預后與實際情況不相符合，這些都可能成為糾紛的原因。因此，在醫(yī)療工作中，規(guī)范地實施告知，是建立良好醫(yī)患關(guān)系、維持正常醫(yī)療秩序、防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。

3.2.4 提高醫(yī)務人員服務意識和服務質(zhì)量 長期以來，人們誤認為只要把病治好就是好醫(yī)生，而忽視了患者的生活質(zhì)量。醫(yī)生在給患者治療時，不但要追求病理問題的最佳解決，還要追求手術(shù)最大的安全性及合理性。治療應在個體化、人性化的基礎(chǔ)上，本著安全、微創(chuàng)的原則進行，每一個過程都應做到精益求精。除診治疾病外，還應向廣大婦女宣傳健康知識，使她們能正確面對家庭、工作和社會的壓力［3］。

3.2.5 完善醫(yī)療糾紛處理機制主要有:(1)說服解決。對那些醫(yī)院沒有過失，只是由于患者或家屬缺乏基本醫(yī)學常識，對醫(yī)院及醫(yī)護人員的診療行為不理解造成的醫(yī)療糾紛，應該耐心地向他們講解有關(guān)醫(yī)學知識，講解診療的科學性、風險性及其采取此種診療措施的必要性和合理性，取得他們的理解和信任，使矛盾化解在萌芽狀態(tài)［4］。(2)協(xié)調(diào)處理。主要是針對那些無理取鬧或患者不按正當程序解決的、嚴重影響正常工作秩序的醫(yī)療糾紛。一是對通過初步調(diào)查，醫(yī)療過程中確有過錯，但患者及家屬不申請醫(yī)療事故鑒定，而是想通過“醫(yī)鬧”來解決，必須主動向上級主管部門匯報，并與公安部門聯(lián)系，請他們幫助維護正常醫(yī)療秩序，并及時與律師聯(lián)系，給患者一個滿意答復;二是對那些責任一時難以分清，但患者及其家屬拒不申請或拒不接受鑒定結(jié)果，仍采取鬧、上訪等方法試圖達到個人目的的，可采取“冷處理”的辦法，通過“拖”一段時間，讓他們冷靜下來后再商議解決方案;三是對純粹無理取鬧的，即患者出現(xiàn)的后果完全是病情發(fā)展的正常過程，醫(yī)療診斷治療無任何過失，這種情況應請公安部門堅決制止，對給單位或人員造成損害的，堅決要求賠償?shù)狼福?］。(3)依法處理。應當如實告知當事人醫(yī)療糾紛解決的3條途徑，讓其選擇正當渠道解決。屬醫(yī)療過失行為造成的，該賠償?shù)馁r償，對責任人該經(jīng)濟追償?shù)淖穬?，并組織全院職工進行討論，從中吸取教訓。

面對新聞媒體的負面報道，醫(yī)院既不能簡單否定媒體的作用，更不能拒絕媒體的報道，而應該做好宣傳工作，采取開放的姿態(tài)主動與新聞媒體進行溝通，從而充分利用媒體平臺，共同構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境。

［1］魏碧蓉，柳 嵐.產(chǎn)科醫(yī)療糾紛高風險因素分析與對策［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8(1):77 －78.

［2］孫 楠，黎愛軍，連 斌，等.醫(yī)療風險影響因素調(diào)查分析和對策研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(7):5 －6.

［3］彭 飛，楊 蕾，許 蘋，等.產(chǎn)科醫(yī)療風險管理存在的問題及建議［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，12(5):39.

［4］連 斌，黎愛軍，樊震林，等.醫(yī)療風險管理組織結(jié)構(gòu)體系構(gòu)建研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(5):309 －311.

［5］許 蘋，楊興辰，樊震林，等.醫(yī)療風險管理預警體系的構(gòu)建研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(5):313 －316.