我國(guó)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？平?jīng)營(yíng)管理問(wèn)題探討

孫榮國(guó)

（四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

進(jìn)入二十一世紀(jì)，為了順應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室床位多、工作重、人員少，以及品質(zhì)管理與成本壓力大的局面，我國(guó)大型醫(yī)院以病人為中心，對(duì)醫(yī)院或科室的核心流程進(jìn)行規(guī)范、優(yōu)化或再造，不斷建立和完善各種規(guī)章制度，努力暢通診療、檢查渠道、減少環(huán)節(jié)、節(jié)省患者時(shí)間、降低成本，不斷提高患者的滿意度和醫(yī)院職工的滿意度[1]，逐步實(shí)施院內(nèi)?？平?jīng)營(yíng)管理制。

醫(yī)院?？平?jīng)營(yíng)系指以科室為單位，依據(jù)醫(yī)院科室狀況和醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，進(jìn)行科室發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，制定長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)、方針和策略的活動(dòng)。同時(shí)，圍繞科室發(fā)展戰(zhàn)略，實(shí)施成本核算，科學(xué)配置資源，合理降低成本，提升醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與效率，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力和病人滿意度。醫(yī)院?？平?jīng)營(yíng)過(guò)程中需要注意的幾個(gè)管理問(wèn)題是：

1 任期目標(biāo)責(zé)任制

在醫(yī)院大系統(tǒng)中，專科經(jīng)營(yíng)科室屬于小系統(tǒng)，嵌套在醫(yī)院大系統(tǒng)中，實(shí)施“科室主任任期目標(biāo)責(zé)任制”。在院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制下，專科經(jīng)營(yíng)強(qiáng)化了科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任制，使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理更加細(xì)化，增強(qiáng)了科室的危機(jī)感和使命感。

目標(biāo)責(zé)任制管理是一項(xiàng)為各行各業(yè)所采納且行之有效的現(xiàn)代管理手段，醫(yī)院實(shí)施目標(biāo)管理責(zé)任制使醫(yī)院科主任管理更科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，主要體現(xiàn)為：明確工作責(zé)任，激發(fā)積極性和創(chuàng)造性；嚴(yán)明科主任使用標(biāo)準(zhǔn)，建立起優(yōu)勝劣汰用人機(jī)制；明確考績(jī)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行公平競(jìng)爭(zhēng)，建立科學(xué)用人制度。同時(shí)，配套相應(yīng)制度, 如科學(xué)的考評(píng)制度、嚴(yán)明的獎(jiǎng)懲制度、任免調(diào)整制度等[2]。其中，實(shí)施任期目標(biāo)責(zé)任制的關(guān)鍵在于科學(xué)、準(zhǔn)確地制定好任期目標(biāo)[3]。

在院長(zhǎng)及相關(guān)主管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，科室主任全面負(fù)責(zé)醫(yī)療及其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，實(shí)施科主任醫(yī)療與經(jīng)營(yíng)崗位責(zé)任制，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)、教、研、管，開(kāi)展成本核算與成本控制、績(jī)效考核與績(jī)效工資，打造文化、技術(shù)和服務(wù)?？破放?。其中，“管”包括了行政、科教和經(jīng)營(yíng)（指標(biāo)）?？浦魅呜?fù)責(zé)組織科室實(shí)現(xiàn)年度經(jīng)營(yíng)目標(biāo)責(zé)任制，包括醫(yī)療、經(jīng)管等大類指標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理重心的下移。

2 成本核算與成本控制

醫(yī)院實(shí)行成本核算，就是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)的分級(jí)管理，實(shí)行價(jià)值管理與科室實(shí)物管理相結(jié)合，保證資產(chǎn)的安全、完整；促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，增強(qiáng)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的競(jìng)爭(zhēng)能力；合理分配衛(wèi)生資源，以最少的投入，取得最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[4]。

以貨幣為計(jì)算單位，核算醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的總成本和單位成本，為經(jīng)營(yíng)成本管理提供科學(xué)、詳實(shí)、可靠的依據(jù)。成本核算反映了醫(yī)療服務(wù)成本水平，對(duì)成本管理水平及其有效性進(jìn)行測(cè)評(píng)，找到降低成本的切入點(diǎn)，建立成本管理目標(biāo)，挖掘成本下降的內(nèi)部途徑，實(shí)現(xiàn)成本管理行為，也從一個(gè)重要側(cè)面綜合反映科室的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營(yíng)管理水平。

成本核算與成本控制是?？平?jīng)營(yíng)核心內(nèi)容之一，也是科室主動(dòng)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的重要手段。通過(guò)科室運(yùn)行的全成本核算，掌握科室投入構(gòu)成與質(zhì)量，結(jié)合多維產(chǎn)出指標(biāo)，如床位周轉(zhuǎn)率、平均住院日等，進(jìn)行投入/產(chǎn)出分析，分析科室經(jīng)營(yíng)效益，評(píng)估成本構(gòu)成及其量的合理性，進(jìn)行具有針對(duì)性的成本控制，特別是降低不合理成本支出。同時(shí)，通過(guò)病人滿意度、本科室人員滿意度、相關(guān)科室人員滿意等調(diào)查，力求全方位掌握工作人員和服務(wù)對(duì)象的意見(jiàn)和建議，作為醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升和專科經(jīng)營(yíng)管理完善的重要依據(jù)。

3 績(jī)效考核與績(jī)效工資

績(jī)效考核是實(shí)施績(jī)效工資的前提，建立科學(xué)、全面的績(jī)效考核指標(biāo)體系是進(jìn)行績(jī)效考核的基礎(chǔ)。因此，績(jī)效考核指標(biāo)體系是實(shí)施績(jī)效考核的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？?jī)效考核指標(biāo)體系建立應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心，以品質(zhì)為核心”的理念，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性、便捷性和高性價(jià)比，從而建立起科學(xué)、完整、規(guī)范的績(jī)效考核指標(biāo)體系。通過(guò)績(jī)效考核，提高專科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，提升社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，提升?？平?jīng)營(yíng)管理水平。有作者認(rèn)為[5]，績(jī)效考核體系的改進(jìn)應(yīng)該關(guān)注四個(gè)方面：①明確績(jī)效考核的主體，加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的控制力和約束力；②確定績(jī)效考核的愿景和對(duì)象，按照職能和類別進(jìn)行分類指導(dǎo)；③構(gòu)建雙層績(jī)效考核評(píng)估體系，力求考核客觀、全面、公正；④綜合運(yùn)用結(jié)果類和行為類指標(biāo)，科學(xué)設(shè)置指標(biāo)體系。同時(shí)建議，經(jīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、授權(quán)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，通過(guò)簽訂合同的方式引進(jìn)第三方績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，確?？?jī)效考核評(píng)價(jià)的質(zhì)量和公允性。

1992年起，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生信息協(xié)會(huì)對(duì)美國(guó)3000多家醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，共使用了7項(xiàng)指標(biāo)：人均病人出院費(fèi)用、流動(dòng)資金利潤(rùn)率、總資產(chǎn)與產(chǎn)出比、病人平均住院天數(shù)、門(mén)診病人收入所占比例、死亡率、并發(fā)癥率[6]。國(guó)內(nèi)主要依據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理辦法及其評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，建立績(jī)效考核指標(biāo)體系，分為經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益兩大類指標(biāo)，例如出院者平均住院費(fèi)用、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、入院三日確診率和病人滿意度等。

采用基于平衡記分卡的KPI 關(guān)鍵指標(biāo)法選擇了財(cái)務(wù)、 客戶、醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、員工學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)四類對(duì)住院科室按月進(jìn)行績(jī)效考核是可行的。但是，其成功實(shí)施有賴于醫(yī)院的管理水平、信息化程度、員工素質(zhì)水平[7]，也可利用超額累進(jìn)原理的階梯式計(jì)提法計(jì)提醫(yī)院績(jī)效工資?？傊?，沒(méi)有一成不變的核算模式，沒(méi)有最好的促進(jìn)體系，只要在績(jī)效管理上能促進(jìn)科室有所進(jìn)步、有所作為，就是一個(gè)好的考核體系[8]。

通過(guò)臨床科室主任考核，實(shí)現(xiàn)科室整體績(jī)效評(píng)價(jià)，符合現(xiàn)代醫(yī)院規(guī)范化科學(xué)管理的要求，并能夠?qū)⑨t(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)分解到各臨床業(yè)務(wù)科室的日常工作中去，但需要注意：評(píng)估指標(biāo)應(yīng)便于衡量和操作并且與其他業(yè)務(wù)板塊協(xié)同發(fā)揮作用，如科室主任績(jī)效考核應(yīng)該與職務(wù)規(guī)范培訓(xùn)與開(kāi)發(fā)、薪酬管理等多個(gè)業(yè)務(wù)模塊協(xié)同發(fā)揮作用[9]。同時(shí)，應(yīng)運(yùn)用品績(jī)管理理念，將品行表現(xiàn)納入到績(jī)效考核體系中，從而將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)落到實(shí)處，使之成為提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)品質(zhì)、提高患者滿意度的推進(jìn)劑[10]。

總而言之，公立醫(yī)院要建立既突出崗位價(jià)值、貢獻(xiàn)和工作效率, 又避免以追求創(chuàng)收為目的、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為主的薪酬體系。公立醫(yī)院應(yīng)從服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、成本控制和患者滿意度等方面, 來(lái)構(gòu)建臨床醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)與薪酬體系[11]。

4 ?？平?jīng)營(yíng)與專科醫(yī)院

綜合醫(yī)院?？平?jīng)營(yíng)與?？漆t(yī)院運(yùn)營(yíng)具有一定差異。?？平?jīng)營(yíng)依附于醫(yī)院，不同?？平?jīng)營(yíng)科室之間具有相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)的作用。?？漆t(yī)院是獨(dú)立法人單位，必須具備相應(yīng)辦院資質(zhì)與條件，獨(dú)立于其他醫(yī)院。兩者比較見(jiàn)表1。

表1 綜合醫(yī)院?？平?jīng)營(yíng)與?？漆t(yī)院經(jīng)營(yíng)的比較

在當(dāng)前我國(guó)加快衛(wèi)生醫(yī)療改革和引入社會(huì)資本進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域的情勢(shì)下，大型綜合醫(yī)院應(yīng)該加快?？平?jīng)營(yíng)的步伐，同時(shí)將觸角延伸到?？漆t(yī)院領(lǐng)域和合資醫(yī)院領(lǐng)域，為?？漆t(yī)院和社會(huì)資本辦醫(yī)提供技術(shù)支撐和管理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升社會(huì)資本辦醫(yī)和?？漆t(yī)院的技術(shù)和管理水平，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提供規(guī)范化、層次化、差異化的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，逐步形成基本醫(yī)療服務(wù)與中高端醫(yī)療服務(wù)互補(bǔ)、發(fā)展和共贏的格局，為緩解“看病難、看病貴”貢獻(xiàn)力量。

[1]孫榮國(guó).我國(guó)綜合性醫(yī)院?？平?jīng)營(yíng)管理的初步實(shí)踐[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2006,20(4):370-371.

[2]薄 侃,張衛(wèi)兵,魏亞健,等.關(guān)于實(shí)施科主任任期目標(biāo)責(zé)任制的思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,1997,4(3):396-397.

[3]簡(jiǎn)大鈞.積極推進(jìn)中層管理干部任期目標(biāo)責(zé)任制[J].中國(guó)高等教育,2005,(8):19-20.

[4]薛 敏.加強(qiáng)成本核算 提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[J].現(xiàn)代物業(yè)(中旬刊),2010,9(8):95,116.

[5]余園園,金苗苗,余 震,等.基于公益性淺析公立醫(yī)院績(jī)效考核體系[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(5):12-14.

[6]鐘國(guó)偉,王模堂,鐘仁昌.“優(yōu)質(zhì)低價(jià)"是醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的目標(biāo)模式[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2001,(12):10-12.

[7]陳銀霞,李開(kāi)祥.臨床科室的績(jī)效考核[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(1):108-110.

[8]李曉燕.科室績(jī)效考核中的指標(biāo)體系建設(shè)[J].經(jīng)濟(jì)師,2010,(2):162-163.

[9]徐 偉,孫心海,孟慶剛.三級(jí)公立醫(yī)院臨床科室主任績(jī)效考核體系研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(5):33-34.

[10]戎 明,張 錦,平 昭.品績(jī)管理在績(jī)效考核中的實(shí)踐與作用[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2010,5(8):82-83.

[11]鄭大喜.新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院臨床醫(yī)生的績(jī)效考核與薪酬激勵(lì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,(6):7-10.