雙膦酸鹽致頜骨骨壞死

梅奧診所

頜骨骨壞死雖然少見，但是嚴(yán)重，口服和靜脈注射雙膦酸鹽都可致這種副作用。雙膦酸鹽致頜骨骨壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①頜面部暴露的骨區(qū)域，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員治療8周仍沒有愈合，②患者目前正在接受或已暴露于雙膦酸鹽，但還沒有對顱面地區(qū)進(jìn)行放射治療。

在過去的7年里，一些頜骨骨壞死相關(guān)的病例報告和系統(tǒng)性回顧，在腫瘤學(xué)、牙科、頜面外科和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中經(jīng)常會看到。頜骨骨壞死特別是存在疼痛的患者，骨外露情況，下頜骨比上頜骨常見。

臨床數(shù)據(jù)

頜骨骨壞死病例，60%發(fā)生在拔牙術(shù)、根管治療手術(shù)、牙種植手術(shù)（將人工牙通常指人工牙根假體植入牙槽骨內(nèi)）或其他牙槽術(shù)后，剩下的其他所有情況，似乎都是自發(fā)性的。到目前為止，94%的病例發(fā)生在靜脈注射雙膦酸鹽的患者，而其中的85%的患者，因治療癌癥而靜脈注射1種或多種強效含氮的雙膦酸鹽，通常是每月一次，持續(xù)好幾年。頜骨骨壞死風(fēng)險最高，似乎和頻繁（特別是每月1次）靜脈注射zoledronic acid（唑來膦酸）相關(guān)，需注意的是，zoledronic acid已被廣泛用于多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌或前列腺癌患者。

臨床可能遇到的情況

Sreenivas Koka博士（口腔專家，梅奧診所，羅切斯特，明尼蘇達(dá)州）就相關(guān)問題，解釋說：“頜骨骨壞死通常最先表現(xiàn)為口腔病變，特征是口腔內(nèi)出現(xiàn)黃白色硬骨區(qū)域。有時還表現(xiàn)為口腔內(nèi)或外的竇道，它具有延遲愈合的特點，也就是說，8周后，骨暴露沒有獲得改善，沒有被牙齦或粘膜組織覆蓋。病變邊緣相鄰的骨軟組織中還可能出現(xiàn)疼痛的潰瘍。

“牙科X光片通常在早期的病變中沒有幫助，但是疾病晚期的X線影像圖可顯示不規(guī)則的透光區(qū)域，無論有無骨壞死X光片。牙科或手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷點，通常和頜骨骨壞死的進(jìn)展相關(guān)。頜骨骨壞死進(jìn)展到晚期時，可能會發(fā)生病理性骨折，或者，部分下頜骨和上頜骨可能需要被去除。”

頜骨骨壞死

未愈合的創(chuàng)口

風(fēng)險因素和患病率

Bart L. Clarke博士（內(nèi)分泌科，糖尿病代謝營養(yǎng)，梅奧診所，羅切斯特，明尼蘇達(dá)州）說：“主要的風(fēng)險因素包括：癌癥，經(jīng)常性靜脈注射含氮的雙膦酸鹽，以及牙槽創(chuàng)口?！?/p>

“對于口服雙膦酸鹽的患者，還不能確定相關(guān)的風(fēng)險因素。少量的病例研究結(jié)果顯示，沒有癌癥的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，服用alendronate（阿侖膦酸鈉）、risedronate （利塞膦酸鈉）和ibandronate（伊班膦酸鈉）可能有頜骨骨壞死風(fēng)險。這些病例大多與alendronate治療相關(guān)，很可能是因為它比其他兩種口服雙膦酸鹽類的使用更廣泛?！?/p>

Clarke博士繼續(xù)說：“除非這種病例的數(shù)量有很多未上報，就目前的數(shù)據(jù)看，口服雙膦酸鹽致頜骨骨壞死的發(fā)生率似乎是低的，來自歐洲的一個數(shù)據(jù)庫評估結(jié)果顯示發(fā)生率在0.00038%。靜脈注射雙膦酸鹽致頜骨骨壞死的腫瘤患者更為常見，評估的發(fā)病率在0.8%～10%，大多數(shù)文獻(xiàn)研究報告的評估數(shù)據(jù)在1%～4%。”

病理生理機制

就口服或靜脈注射雙膦酸鹽致頜骨骨壞死的病理生理機制，目前尚不清楚。據(jù)推測，強效雙膦酸鹽抑制骨轉(zhuǎn)換，進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p傷累積，形成微裂紋，后者最終可能導(dǎo)致微裂縫形成。

另外，雙膦酸鹽是潛在的血管生成抑制劑，可導(dǎo)致愈合能力下降。牙齒外傷或感染，增加了對骨微損傷修復(fù)的需求，最終可能導(dǎo)致局部壞死，但是目前尚不清楚這種情況發(fā)生的機制。

預(yù)防

Koka博士解釋說：“就預(yù)防或治療口服或靜脈注射雙膦酸鹽致頜骨骨壞死的干預(yù)措施問題，目前尚沒有相關(guān)的隨機臨床試驗發(fā)表?？诜蜢o脈注射雙膦酸鹽治療開始之前，患者應(yīng)該有潛在的創(chuàng)傷性牙科治療（如，拔牙術(shù)，牙種植手術(shù)）。

“已接受雙膦酸鹽治療的患者，在牙科手術(shù)前，終止雙膦酸鹽治療的最佳時間尚未建立，但是，多數(shù)專家主張，在牙科手術(shù)前3個月終止這種治療。然而，選擇這個時間點帶來的利弊尚未得到證實，尤其是考慮到雙膦酸鹽在骨質(zhì)中有很長（好幾年）的半衰期。

“但是，以下這條建議對于拔牙或其他形式的牙科手術(shù)是必要的，即，手術(shù)前1天至手術(shù)后7天，需服用抗生素，因為這可以減少頜骨骨壞死風(fēng)險。令人感到鼓舞的是，回顧性分析表明，在接受雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)疏松的患者，牙種植手術(shù)可獲成功?！?/p>

治療

對于口服或靜脈注射雙膦酸鹽致頜骨骨壞死的患者，目前尚未建立有效的治療方法。一些牙科專家建議對癥治療：終止口服或靜脈注射雙膦酸鹽，以避免進(jìn)一步牙槽損傷；適當(dāng)使用抗生素環(huán)形牽引架rinse 漂洗，聯(lián)合高壓氧（HBO）療法（使用純氧加壓單人艙或壓縮空氣加壓的多人艙，患者通過面罩，頭部氧帳或氣管插管吸入純氧）治療，給予足夠的時間愈合。在某些情況下，清創(chuàng)骨壞死的手術(shù)可能導(dǎo)致病情惡化；然而，據(jù)報告，對于一些患者，清創(chuàng)后的帶蒂皮瓣可修復(fù)軟組織缺損，促進(jìn)愈合。

臨床建議

Clarke博士建議：“除非有進(jìn)一步相關(guān)的臨床資料，目前而言，對于存在適當(dāng)適應(yīng)癥的患者（除非存在頜骨骨壞死或進(jìn)一步進(jìn)展），開始或繼續(xù)口服或靜脈注射雙膦酸鹽是合理的。”

“醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)考慮每個患者對于‘是否繼續(xù)頻繁的靜脈注射雙膦酸鹽’的決定。接受口服或靜脈注射雙膦酸鹽以預(yù)防或治療骨質(zhì)疏松癥的患者，應(yīng)被告知，口服或靜脈注射雙膦酸鹽有相對罕見的頜骨骨壞死風(fēng)險?！?/p>

“患者在開始接受靜脈注射雙膦酸鹽治療前應(yīng)進(jìn)行牙科評估和相應(yīng)的治療，并定期評估，以確保最佳的口腔健康。醫(yī)生應(yīng)適當(dāng)鼓勵正在或即將開始口服雙膦酸鹽的患者，在隨訪時表達(dá)對頜骨骨壞死的擔(dān)憂?！?/p>