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      糖尿病神經(jīng)病變疼痛治療的臨床途徑

      2011-08-15 00:54:02亞歷山大
      糖尿病天地(臨床) 2011年7期
      關(guān)鍵詞:三環(huán)抗抑郁神經(jīng)病

      亞歷山大

      簡(jiǎn)介

      痛性神經(jīng)病變很常見。4個(gè)糖尿病患者中大約有1人可能正在遭受慢性痛性神經(jīng)病變?;颊叱3?huì)感到不適,通常以遠(yuǎn)端足部開始,隨著時(shí)間的推移向近端進(jìn)展?;颊呖赡馨寻Y狀描述為麻木、刺痛、灼熱、疼痛或抽搐樣痛。其他部位往往也會(huì)受到影響,包括下肢、上肢、手部和手指。疼痛可能是持續(xù)性或間歇性的,也可能在夜間加重?;颊咭部赡軙?huì)遭受異常疼痛,即受到特定刺激時(shí)感到疼痛(通常由患者自我報(bào)告,如,受不了床單刺激),或感覺異常(一般疼痛受到刺激時(shí)變得疼痛難當(dāng))。

      糖尿病神經(jīng)病變有多種類型。感覺性神經(jīng)病變最常見;另外,感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、小纖維神經(jīng)病變、局部神經(jīng)病變和血管炎性(肌萎縮性)神經(jīng)病變也可能會(huì)發(fā)生。高血糖對(duì)神經(jīng)纖維的影響(包括代謝紊亂、氧化應(yīng)激和缺血),現(xiàn)已存在幾種機(jī)制。

      無論類型,糖尿病神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度和臨床進(jìn)展過程都可能出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。對(duì)于許多患者來說,疾病的癥狀可能會(huì)變成慢性,并隨時(shí)間惡化;對(duì)于另外一些患者來說,癥狀會(huì)逐步改善甚至消失。疼痛降低可能預(yù)示著神經(jīng)的恢復(fù),但也可能神經(jīng)病變逐漸失去知覺的結(jié)果。眾所周知,慢性痛性糖尿病神經(jīng)病變,影響患者的生活質(zhì)量,包括情緒、睡眠、工作、自我價(jià)值以及人際關(guān)系。

      雖然,疼痛治療對(duì)于患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要,但是,它僅僅是整個(gè)疾病護(hù)理的組成部分。神經(jīng)病變癥狀和整個(gè)疾病的進(jìn)展可能沒有相關(guān)性,因此,積極治療原發(fā)的糖尿病仍然是最重要的。血糖、血壓、血脂和其他微血管危險(xiǎn)因素的控制,對(duì)于長(zhǎng)期管理疾病是有效的而且是有必要的。本文的重點(diǎn)是痛性糖尿病神經(jīng)病變的藥物管理。

      治療糖尿病神經(jīng)病變疼痛的藥物很多,但是,這些藥物相關(guān)的大型隨機(jī)安慰劑組對(duì)照試驗(yàn)或頭對(duì)頭試驗(yàn)數(shù)據(jù)證據(jù)缺失。對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的分析,可以具有挑戰(zhàn)性,因?yàn)樽兞浚ㄈ?,劑量、治療的持續(xù)時(shí)間、治療成功的標(biāo)準(zhǔn))可能在不同的研究中有所不同。即使是可用的指南和共識(shí)聲明所涉及的建議往往也不盡相同,而且,許多藥物有副作用,或和降糖藥物產(chǎn)生相互作用。此外,常被用于治療糖尿病神經(jīng)病變疼痛的一些經(jīng)典藥物(如,三環(huán)類抗抑郁藥),隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證據(jù)缺失。因此,這些經(jīng)典藥物盡管有潛在的療效和便利性,可能還是會(huì)被“入選嚴(yán)格”的指南所排除。鑒于這些因素,對(duì)糖尿病神經(jīng)病變疼痛治療的實(shí)際實(shí)施,對(duì)臨床醫(yī)生而言可能是艱巨的,進(jìn)而患者可能仍未獲得治療或治療不理想。

      應(yīng)何時(shí)開始治療痛性糖尿病神經(jīng)病變?

      應(yīng)何時(shí)開始治療痛性糖尿病神經(jīng)病變的問題,目前還沒有明確的指南,部分原因是因?yàn)椋委煵⒉荒芨淖冋麄€(gè)疾病的進(jìn)程。糖尿病神經(jīng)病變的疼痛可以降低患者的生活質(zhì)量(涉及面廣,如,工作,家庭,情緒,人際關(guān)系)。糖尿病神經(jīng)病變疼痛治療相關(guān)的試驗(yàn)評(píng)估了這些生活質(zhì)量的變量,結(jié)果顯示這些變量的改善和疼痛的降低平行。理想情況下,治療開始的時(shí)間選擇在患者明確感到疼痛正在使自己的生活質(zhì)量下降。成功的疼痛管理是,減輕的疼痛提高了生活質(zhì)量。

      下面有一些針對(duì)神經(jīng)性疼痛起始治療的原則,對(duì)于患者和臨床醫(yī)生都有所幫助。首先,制定切實(shí)可行的治療目標(biāo)和期望,這很重要,因?yàn)橹委熗ǔ2粫?huì)使癥狀完全緩解。其次,用藥劑量必須個(gè)體化;治療的目標(biāo)是解決癥狀,而不是具體的用藥劑量;因此,為患者制定個(gè)體化的有效最低劑量是重要的。可以考慮進(jìn)行進(jìn)一步滴定,但必須權(quán)衡隨之而來的加大的副作用風(fēng)險(xiǎn)。最后,雖然有一些數(shù)據(jù)支持糖尿病神經(jīng)病變疼痛藥物的聯(lián)合治療,但建議最好盡可能避免這種治療策略。

      治療療程

      治療所需的持續(xù)時(shí)間很難確定,因?yàn)?,痛性糖尿病神?jīng)病變的進(jìn)程具有多變性,疼痛的復(fù)發(fā)率也不能明確。在許多情況下,疾病表現(xiàn)為慢性和進(jìn)展性。然而,有些患者的疼痛經(jīng)過一定時(shí)間的治療后會(huì)有所改善或完全消失。當(dāng)同時(shí)還存在其他的醫(yī)療問題時(shí),停止疼痛治療決定的重要性可能被忽略,并可能因此導(dǎo)致不必要的用藥時(shí)間延長(zhǎng)。如果患者6個(gè)月都沒有疼痛,降低劑量或停藥是合適的選擇。如果患者在治療即將結(jié)束時(shí)癥狀復(fù)發(fā)或漏服1次藥物時(shí)癥狀復(fù)發(fā),那么治療應(yīng)繼續(xù)(除非有其他禁忌癥)。值得注意的是,如果患者是持續(xù)性疼痛(盡管已經(jīng)有幾次足夠的治療),應(yīng)首選考慮對(duì)因治療。

      選擇的治療

      我們建議了一組用于糖尿病神經(jīng)病變疼痛的一線、二線和三線治療藥物。這些建議是基于有效性、安全性、耐受性、藥物的相互作用和成本的資料證據(jù)給出的。選擇藥物的次序是根據(jù)可用的文獻(xiàn)資料和有質(zhì)量保證的方法論給出的。這里所列出的藥物,并不是糖尿病神經(jīng)病變疼痛治療藥物的匯編大全,而是由大量證據(jù)支持的可用于臨床的治療方法。

      一線藥物由來自至少3項(xiàng)糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持;二線藥物由來自2項(xiàng)糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持;三線藥物是糖尿病神經(jīng)病變疼痛治療的常用藥,并由來自至少2項(xiàng)糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù),但這些數(shù)據(jù)有矛盾之處。對(duì)于一線和二線藥物不能耐受或有禁忌癥的患者可以選擇三線藥物。我們還把治療爆發(fā)性疼痛(或爆發(fā)痛)的藥物以單獨(dú)的類別加以描述。

      每個(gè)具體藥物的細(xì)節(jié),包括作用機(jī)制、副作用、禁忌癥、妊娠時(shí)的注意事項(xiàng)、和常見降糖物的相互作用、劑量、平均每月的費(fèi)用、常見制劑和用于特殊人群(肝病患者,腎病患者,老年人)的管理,可在http://tae.sagepub.com獲得。

      雖然具有非常相似作用機(jī)制的三環(huán)類抗抑郁藥有很多可用,但是一線藥物只納入了三個(gè):阿米替林(amitriptyline),丙咪嗪(imipramine)和地昔帕明(desipramine)。有一些研究結(jié)果顯示,其他三環(huán)類抗抑郁藥,如氯米帕明(clomipramine),用于糖尿病神經(jīng)病變疼痛的治療可能也有效,但是根據(jù)上面所描述的原則,這些藥物被排除。許多專家認(rèn)為,幾個(gè)三環(huán)類抗抑郁藥可以互相替代,因此,如果患者無法使用我們所列出的藥物,可以考慮使用其他的三環(huán)類抗抑郁藥。

      抑郁癥問題

      很多藥物都可能引發(fā)情緒障礙,包括嚴(yán)重的抑郁癥,并在極少數(shù)情況下增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。因此,篩查抑郁癥并進(jìn)行積極治療很重要。

      對(duì)于伴有潛在抑郁癥的患者,抗抑郁藥治療有可能帶來額外的益處。但是,在大多數(shù)回顧性研究中,疼痛改善的指定終點(diǎn)并沒有涉及到抑郁癥,這表明,抑郁癥改善后并不能降低疼痛。此外,用于抑郁癥的劑量和用于疼痛的劑量可能并不相同。因此,如果患者需要使用單藥治療抑郁癥和疼痛,臨床醫(yī)生應(yīng)參考指南建議的抑郁癥治療藥物劑量。

      阿片類藥物

      對(duì)非癌性慢性疼痛使用阿片類藥物,一直存在爭(zhēng)議。許多糖尿病神經(jīng)病變疼痛治療指南,都包括阿片類藥物。針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變?nèi)巳旱膸醉?xiàng)研究結(jié)果顯示,羥考酮(oxycodone)有短期的治療療效,然而,oxycodone的長(zhǎng)期療效、劑量、治療反應(yīng)或患者生活質(zhì)量的研究資料缺失。

      不像其他疾病(如,癌癥)的慢性疼痛,糖尿病神經(jīng)病變的疼痛進(jìn)程具有多樣性。對(duì)此類患者起始阿片類藥物治療慢性疼痛,隨著時(shí)間的推移可能使劑量逐步增加,進(jìn)而增加醫(yī)源性成癮風(fēng)險(xiǎn)。雖然非癌痛患者使用阿片類藥物治療慢性疼痛的成癮事件的實(shí)際發(fā)生率難以評(píng)估,無論如何,患者都不應(yīng)該暴露于這種風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)檫€有許多其他的治療方案可選擇。此外,阿片類藥物可能會(huì)引起多種副作用,包括便秘、出汗異常、性功能減退,還可能降低免疫力。這些副作用會(huì)使某些特殊癥狀(如,胃輕癱、多汗、少汗、勃起功能障礙、傷口愈合困難)更加嚴(yán)重。我們認(rèn)為,阿片類藥物不應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)病變患者日常的疼痛管理,除非其他所有的治療方法都考慮過。

      爆發(fā)痛

      爆發(fā)痛是糖尿病神經(jīng)病變疼痛管理的常見問題。雖然非處方止痛藥,包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)和對(duì)乙酰 氨基酚(acetaminophen),可能會(huì)有用,但是,它們控制疼痛的效力可能不夠,并且長(zhǎng)期使用可能會(huì)帶來不利風(fēng)險(xiǎn)。局部疼痛的患者可采取局部用藥。利多卡因和辣椒素(capsaicin)用于治療糖尿病神經(jīng)病變疼痛有效。這些外用藥物具有較少的全身副作用,和其他藥物的相互作用也較少。

      利多卡因透皮貼片用于局部疼痛可能特別有幫助,5%利多卡因透皮貼片(4層)的作用時(shí)間可能會(huì)持續(xù)12個(gè)小時(shí)。此外,對(duì)于使用單藥不能有效控制疼痛的患者,利多卡因可作為輔助治療,減緩疼痛。對(duì)于無法通過增加口服藥劑量來維持治療的患者,利多卡因透皮貼片可能有利于口服藥物每日總劑量的降低。另外不得不需要考慮的是patches昂貴的價(jià)格。

      0.075 %辣椒素軟膏(最近批準(zhǔn)了8%辣椒素的透皮貼片)是另一種用于糖尿病神經(jīng)病變局部疼痛的外用藥物。對(duì)于此類人群而言,每天使用0.075%辣椒素霜可以使疼痛得到緩解,但是它會(huì)導(dǎo)致表皮和真皮層的自主神經(jīng)纖維變性。停止辣椒素用藥后皮膚神經(jīng)纖維再生通常會(huì)終止,但是對(duì)于目前存在神經(jīng)病變患者的影響較明顯,因此要謹(jǐn)慎使用。

      對(duì)于爆發(fā)痛范圍更大或強(qiáng)度更大的患者,局部治療可能不夠。對(duì)于此類人群,可考慮反胺苯環(huán)醇(tramadol)。這種藥物在自己的適應(yīng)癥范圍內(nèi)止痛效果溫和。對(duì)于使用NSAIDs或acetaminophen無法有效控制疼痛的患者,可以考慮使用tramadol。如果患者正每天或幾乎每天使用tramadol但仍不能有效控制疼痛,那么就可能需要考慮其他藥物。還需要注意的是,Tramadol能與大多數(shù)抗抑郁藥物相互作用。

      α硫辛酸

      糖尿病神經(jīng)病變疼痛治療的三線藥物還包括α硫辛酸。一般認(rèn)為它具有抗氧化機(jī)制,幾項(xiàng)前瞻性安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn),α硫辛酸(口服或靜脈注射劑型)可以降低糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛。但是,一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ALADIN III study)發(fā)現(xiàn),口服制劑后改為靜脈注射,7個(gè)月后,α硫辛酸和安慰劑并沒有顯著差異性。目前α硫辛酸長(zhǎng)期影響的研究數(shù)據(jù)缺乏。此外,有人擔(dān)心,它還可能改變胰島素敏感性和血糖調(diào)節(jié)功能,可能影響糖尿病藥物(口服降糖藥和胰島素),造成低血糖。因此,這種藥物被歸為三線藥物,當(dāng)患者的治療失敗或無法使用其他藥物時(shí)可以考慮。

      臨床病例

      以下四個(gè)病例經(jīng)常在臨床實(shí)踐中遇到,我們用此來闡述一下,針對(duì)不同背景的糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛治療,如何來選擇藥物。這些病例的目的是提供一個(gè)思路,即,如何以上述描述的標(biāo)準(zhǔn)為原則進(jìn)行個(gè)體化治療。

      病例1

      男性,46歲,2型糖尿病病史,雙手和雙足持續(xù)性灼痛2年,直到晚上無法入睡才來就診。四年前被診斷出患有慢性腎?。–KD),目前進(jìn)展為3期(eGFR值為40 ml/min)。他的既往史還包括顯著肥胖和偶發(fā)ED。

      這位患者被診斷為持續(xù)性神經(jīng)疼痛。腎功能不全患者使用所有的一線和二線藥物時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。在一線藥物中,只有抗抑郁藥度洛西?。╠uloxetine)對(duì)于CrCl(肌酐清除率)小于30的患者是禁忌。這位患者的CrCl(或eGFR)仍高于30;但是,由于還可以選擇其他藥物,duloxetine應(yīng)盡量避免使用。剩下的一線藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥、pregabalin或gabapentin都可予以考慮。另外,考慮到pregabalin和gabapentin都是經(jīng)腎排泄,所以藥物劑量應(yīng)適當(dāng)減少。

      所有的可選藥物中,三環(huán)類抗抑郁藥是最符合成本效益的。其中的Desipramine是同時(shí)與毒蕈堿(膽堿)受體親和力最低和不良事件風(fēng)險(xiǎn)最低的三環(huán)類抗抑郁藥。最后,需要強(qiáng)調(diào)的是,它雖然比其他三環(huán)類抗抑郁藥的副作用發(fā)生率低,但仍需要進(jìn)行不良結(jié)局的監(jiān)測(cè)。

      如果患者有心臟病既往史或年齡>40歲,應(yīng)該做一個(gè)基線ECG。目的是排除心臟病,包括:①近期發(fā)生過心肌梗死,②心力衰竭,③心律不齊,④QT間期延長(zhǎng);這些都是藥物使用禁忌癥。初始劑量是10~25mg(睡前服用)。治療期間,患者應(yīng)定期復(fù)查抑郁癥。

      病例2

      女性,59歲,2型糖尿病病史,雙足麻木、刺痛2年。直到最近4個(gè)月癥狀加重、心情更加煩躁才來就診。之前一直用300mg gabapentin,晚上服用,但效果不明顯。該患者的既往病史還包括續(xù)發(fā)于糖尿病的酒精肝和血小板減少癥;曾經(jīng)還有過肝性腦病和肝腎綜合征。

      這位患者的疼痛癥狀一直持續(xù),這可能影響到她的情緒,所以對(duì)癥治療可能有助于改善她的生活質(zhì)量。考慮到她的肝硬化史,三環(huán)類抗抑郁藥和duloxetine應(yīng)謹(jǐn)慎使用。一線藥物中沒有肝病禁忌的只有pregabalin和gabapentin。之前她一直使用gabapentin,沒有達(dá)到治療效果,但是只是每日1次的低劑量。Pregabalin是備選藥物,比較昂貴。由于這2種藥物的作用機(jī)制類似,因此,重新考慮gabapentin是合理的。

      Gabapentin的起始劑量為300mg/day。雖然沒有必要進(jìn)行基線參數(shù)的檢查,但是使用gabapentin的患者應(yīng)定期復(fù)查情緒癥狀,以防抑郁癥惡化或自殺傾向。常見的副作用包括頭暈和嗜睡;Stevens_Johnson綜合征是一種罕見的并發(fā)癥。

      4個(gè)月后該患者來復(fù)診。因?yàn)榉昧?00mg gabapentin,一天3次,她的癥狀有所改善,但有時(shí)候,她會(huì)有爆發(fā)痛和刺痛,從腳底延伸到腳踝。后來這種情況經(jīng)常發(fā)生,并因此限制了她的活動(dòng)能力。除了爆發(fā)痛,其他癥狀一般都可以容忍。她已經(jīng)嘗試了acetaminophen和NSAIDs,但沒有效果。

      考慮到該患者爆發(fā)痛的面積較廣,利多卡因或辣椒素透皮貼片可能不太適用(覆蓋不了所涉及的面積)。因此,這里可考慮使用tramadol?;颊邞?yīng)被告知,該藥物并不是常用藥,疼痛加劇或功能受限時(shí)應(yīng)立即停藥。另外,考慮到她的肝病,劑量不應(yīng)超過50mg/12h。治療期間應(yīng)定期復(fù)查疼痛的控制情況以及情緒情感狀態(tài)。

      病例3

      82歲,男性,2型糖尿病且病程較長(zhǎng),以慢性疼痛來就診。疼痛部位通常在腳踝以下的足部,具有抽痛和灼熱感。他甚至無法容忍足部“輕輕一碰”,進(jìn)而盡量減少活動(dòng)足部的時(shí)間。重要的既往史包括曾發(fā)生過MI和下肢慢性靜脈淤血。離開時(shí)他的女兒告訴醫(yī)生說,她的父親有時(shí)會(huì)忘記服藥。

      這名患者感覺異常,并有異常性疼痛癥狀,造成了行動(dòng)不便。三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)避免用于這個(gè)年齡的患者。一線藥物中可選擇duloxetine,、pregabalin或gabapentin。對(duì)于依從性差的患者,可以選擇每天1次的duloxetine。該藥物沒有外周水腫的副作用,在pregabalin或gabapentin可能很少看到。應(yīng)當(dāng)指出,duloxetine比較昂貴。

      開始治療前,患者應(yīng)進(jìn)行腎功能不全的檢查,因?yàn)檩p度至中度腎功能不全需要降低劑量。另外還要檢查肝功,因?yàn)閐uloxetine是肝功能不全患者的禁忌。一些使用duloxetine治療的糖尿病患者,血清葡萄糖水平和糖化血紅蛋白水平(HbA1c或A1C)增加,因此,這兩者應(yīng)在基線時(shí)進(jìn)行評(píng)估。如果在治療期間,這兩者水平增加且無其他原因,可能有必要停用duloxetine。在治療前和期間,患者都應(yīng)檢查高血壓和抑郁癥。初始劑量為60mg/day,但在老年人,初始劑量低至20 mg/day或30mg/day是適當(dāng)?shù)?。如有必要,起始劑量可以選擇偏低的劑量,沒有發(fā)現(xiàn)偏高劑量更有效。

      病例4

      28歲,女性,1型糖尿病病史,以腳趾有燒灼感來就診。這種癥狀大約4個(gè)月前就開始了,晚上惡化。晚上有問題的腳趾即使和床單“輕輕一碰”也使她感到疼痛。重要的既往史包括抑郁癥,但目前并沒有相關(guān)癥狀。

      這位患者屬于輕度糖尿病神經(jīng)病變。她沒有任何明確的藥物禁忌癥,因此,一線藥物選擇三環(huán)類抗抑郁藥,是合理的,并具有最大的成本效益??紤]到她的年齡和其他血管病變證據(jù)缺失,沒有必要進(jìn)行基線心電圖檢查。在這類藥物中,amitriptyline是由最多的對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持的、多次證明是治療糖尿病神經(jīng)病變有效的藥物。Amitriptyline的初始劑量為10~25mg(晚上服用),每周可以增加劑量10~25mg(根據(jù)癥狀的反應(yīng)和耐受性)。平均有效劑量為100 mg/day,但許多患者低劑量時(shí)就能達(dá)到治療療效。在三環(huán)類抗抑郁藥中,Amitriptyline和毒蕈堿(膽堿)受體的親和力最高,這可能會(huì)降低患者對(duì)該藥物的耐受性,尤其是在高劑量的時(shí)候。治療期間,該患者應(yīng)定期檢查情緒狀況,以防止抑郁癥惡化和其他情緒癥狀。

      2個(gè)月后該患者進(jìn)行了復(fù)診。服用amitriptyline(75mg/day)后她的癥狀得到了改善。因?yàn)榭诟珊皖^暈,使她無法耐受更高劑量。這次她的癥狀是腳趾疼痛。此癥狀是間歇性發(fā)作,主要發(fā)生在夜間(當(dāng)毛毯或床單接觸她的腳趾),此時(shí)這種不適感使她難以入睡。

      考慮無法耐受較高劑量的amitriptyline,她的癥狀是陣發(fā)性的,涉及的面積較小,該患者選擇局部治療可能會(huì)受益。利多卡因透皮貼片可能適用于治療晚上的疼痛。大多數(shù)患者在治療的首個(gè)星期后,癥狀獲得改善。這名患者的局部治療,避免了系統(tǒng)性用藥和藥物相互作用的潛在不利影響。但是,應(yīng)當(dāng)指出,利多卡因透皮貼片的價(jià)格不菲,這一問題應(yīng)在治療前告知患者。

      結(jié)論

      糖尿病神經(jīng)病變疼痛的治療,對(duì)于臨床醫(yī)生和患者都具有挑戰(zhàn)性。雖然有多種不同的指南可用,但是它們所提供的建議往往相互矛盾。隨著未來幾年內(nèi)新藥的開發(fā),這些問題可能會(huì)持續(xù)下去,在藥物的選擇上可能會(huì)越來越復(fù)雜。因此,結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)資料開發(fā)一種治療策略(包括療效、劑量、副作用、禁忌癥、藥物的相互作用、成本等內(nèi)容),指導(dǎo)臨床醫(yī)生的個(gè)體化用藥,是有必要的。這不是對(duì)所有可能的治療方法的全面回顧,而是對(duì)“何時(shí)以及如何使用糖尿病神經(jīng)病變疼痛治療藥物”的一個(gè)詳細(xì)的逐步討論。對(duì)癥治療必須和糖尿病的進(jìn)展及其他合并的危險(xiǎn)因素配合,以減緩神經(jīng)病變的進(jìn)展。未來的研究將需要納入新的研究數(shù)據(jù)和治療策略。

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