577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光治療糖尿病性黃斑水腫的療效觀察

路 露，徐延山

（天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津市眼科醫(yī)院，天津300020）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病微血管病中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。DR的治療，除了長(zhǎng)期有效地控制血糖外，視網(wǎng)膜光凝仍是目前公認(rèn)的治療增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變（preproliferative diabetic retinopathy,PPDR）和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）最有效手段之一。本文回顧性分析26例（32只眼）重度PPDR或PDR伴糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema,DME）患者接受577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光器進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝的情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年4月～6月在天津市眼科醫(yī)院就診經(jīng)眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）確診并經(jīng)激光治療的重度PPDR或PDR伴DME患者26例（32只眼）。其中重度PPDR有14只眼，PDR有18只眼。男12例（14只眼），女14例（18只眼）；年齡 36~75歲，平均（55.52±9.66）歲；全部病人均為2型糖尿病，糖尿病病史1~33年，平均（18.63±6.34）年。DME 入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）視網(wǎng)膜增厚區(qū)進(jìn)入黃斑中心500 μm以內(nèi)；（2）與視網(wǎng)膜增厚有關(guān)且位于黃斑中心500 μm以內(nèi)的硬性滲出；（3）進(jìn)入黃斑中1個(gè)視盤（1PD）直徑范圍內(nèi)的至少1PD的視網(wǎng)膜增厚區(qū)；同時(shí)參照FFA表現(xiàn)。32只眼中黃斑彌漫性水腫20只眼，黃斑囊樣水腫12只眼。激光前所有患者均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行最佳矯正視力（the best visual acuity,BCVA）檢查，裂隙燈檢查眼前節(jié)，散瞳后直接檢眼鏡、雙目間接檢眼鏡檢查眼底，應(yīng)用Canon CR6-45NM彩色眼底照相機(jī)拍攝眼底彩色照片，德國(guó)Heidelberg HRAⅡ型眼底熒光血管造影機(jī)行FFA檢查，利用光學(xué)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography,OCT）確定黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness,CMT）。在治療過(guò)程中26例患者均經(jīng)內(nèi)科控制全身病情（血糖、腎功能、血壓、血脂等）。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：PDR如出現(xiàn)大面積的玻璃體出血、機(jī)化、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，不能只單一應(yīng)用全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的患者；激光治療前合并屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁或明顯影響視功能的其他眼病；已行視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療的患者；因全身狀況不能配合完成各項(xiàng)檢查者；無(wú)隨訪條件者。

1.2 治療方法 所有患者治療前均被告知視網(wǎng)膜激光治療的目的和治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)。激光前1 h常規(guī)應(yīng)用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，借助全視網(wǎng)膜激光透鏡，采用法國(guó)光太公司生產(chǎn)的577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光器進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝。所有患者在第一次激光治療時(shí)均先行黃斑區(qū)C形格柵樣光凝，而后接受全視網(wǎng)膜光凝。黃斑區(qū)C形格柵樣光凝：距黃斑中心凹半徑500 μm處做一周環(huán)形防護(hù)標(biāo)志，然后從里到外進(jìn)行光凝，避免傷及中心凹，直達(dá)上下血管弓，環(huán)形標(biāo)志鼻側(cè)保留1個(gè)15°左右缺口，使環(huán)呈C形。黃斑區(qū)光凝參數(shù)：光斑大小為100 μm，曝光時(shí)間0.02 s，光斑強(qiáng)度為Ⅰ級(jí)光斑，間隔1個(gè)光斑直徑。黃斑區(qū)光凝后再行全視網(wǎng)膜光凝。全視網(wǎng)膜光凝治療的順序均是先后極部光凝再周邊部光凝。通常后極部、周邊部光凝時(shí)均從視網(wǎng)膜下方開(kāi)始，以免因進(jìn)一步的光凝引起出血而影響下方視網(wǎng)膜的治療。但對(duì)于光凝前就有少量下方玻璃體積血者可先光凝上方視網(wǎng)膜，待下方出血吸收變少后再行光凝。全視網(wǎng)膜光凝范圍為視盤上、下、鼻側(cè)距視盤1PD以外至赤道部，顳側(cè)上、下血管弓及黃斑中心凹顳側(cè)2PD以外至赤道部或略超過(guò)赤道部，保留視盤黃斑束不做光凝。全視網(wǎng)膜光凝參數(shù)：靠近后極，光斑直徑為200 μm，后極以外光斑直徑為300 μm，曝光時(shí)間為0.02~0.05 s，功率280~400 mw，以產(chǎn)生明顯灰白色反應(yīng)的Ⅲ級(jí)光凝斑為準(zhǔn)，光斑間隔為1個(gè)光斑直徑。距陣模式的選擇：后極部視網(wǎng)膜首選方陣，3×3和4×4最常用，固視配合好的患者可用5×5，周邊部視網(wǎng)膜可選三面弧形模式，弧形半徑不可調(diào)?？偣獍唿c(diǎn)數(shù)1500~2000點(diǎn)分3～4次完成，每次光凝點(diǎn)數(shù)為500~600點(diǎn)左右，每次間隔時(shí)間為7 d。

1.3 術(shù)后隨訪 治療后1周、1、3個(gè)月隨訪。每次復(fù)診時(shí)檢查BCVA、眼壓、眼底、OCT，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查FFA，必要時(shí)補(bǔ)充光凝。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 光凝術(shù)后末次復(fù)查時(shí)，治療前視力0.1及以上者，以治療后視力增加2行或2行以上為視力提高，視力下降2行或2行以上為視力下降，介于二者之間為視力無(wú)變化。治療前視力小于0.1者，則以視力提高或下降0.02為標(biāo)準(zhǔn)判定視力提高或下降，否則為視力無(wú)變化。治療后視力維持或提高者為治療有效。OCT顯示CMT降低，表示黃斑水腫減輕；OCT顯示CMT恢復(fù)正常，表示黃斑水腫消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法 所有資料應(yīng)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊吖饽g(shù)前和光凝術(shù)后末次隨訪時(shí)BCVA比較采用χ2檢驗(yàn)；光凝術(shù)前和光凝術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的CMT變化采用單因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，光凝術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)的全身影響因素指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力情況 26例患者（32只眼）光凝術(shù)前與光凝術(shù)后3個(gè)月BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.078，P<0.05），見(jiàn)表 1。

表1 患者光凝前和光凝后3個(gè)月BCVA情況（眼數(shù)，%）Tab 1 BCVA changes before and after treatment(eyes,%)

2.2 CMT變化 患者光凝術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的CMT不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.957，P<0.05）。除光凝術(shù)后1個(gè)月與光凝術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P>0.05），其余光凝術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)和光凝術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中光凝術(shù)后1周與術(shù)前相比CMT增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；光凝術(shù)后1個(gè)月CMT減少與光凝后1周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；光凝術(shù)后3個(gè)月CMT繼續(xù)減少，與光凝術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。光凝術(shù)前及光凝術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的CMT變化，見(jiàn)表2。

表2 光凝術(shù)前及光凝術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的CMT改變（±s,μm）Tab 1 CMT changes before and 1 week,1 month and 3 monthsafter treatment（±s,μm）

表2 光凝術(shù)前及光凝術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的CMT改變（±s,μm）Tab 1 CMT changes before and 1 week,1 month and 3 monthsafter treatment（±s,μm）

時(shí)間光凝術(shù)前光凝術(shù)后1周光凝術(shù)后1個(gè)月光凝術(shù)后3個(gè)月FP CMT 292.71±109.36328.38±98.45307.16±98.77275.60±101.4913.957<0.05 n 32323232

2.3 患者全身情況 由于DR患者的全身情況是影響激光治療效果的因素，因此將26例DR患者光凝前、光凝后的空腹血糖、糖化血紅蛋白、肌酐等全身影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 并發(fā)癥 光凝治療過(guò)程中有3例患者（3只眼）發(fā)生玻璃體出血終止激光，保守觀察，待其出血吸收后繼續(xù)完成光凝。光凝術(shù)后隨訪過(guò)程中無(wú)一例患者出現(xiàn)傳統(tǒng)激光后的暗適應(yīng)下降、視網(wǎng)膜下纖維化及脈絡(luò)膜新生血管等并發(fā)癥。

2.5 隨訪過(guò)程 26例（32只眼）均完成3個(gè)月隨訪。光凝術(shù)后3個(gè)月時(shí)有5只眼黃斑水腫減輕但視力沒(méi)有提高，檢查發(fā)現(xiàn)有新的無(wú)灌注區(qū)而各補(bǔ)充光凝1次。

3 討論

DME是引起DR患者視力損害的最主要的原因之一。美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯拷M（Early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS）經(jīng)過(guò)多中心研究證實(shí)適時(shí)的局部光凝或格柵樣光凝使DME患者視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)降低50%[1]。

從病理學(xué)角度講，激光治療的機(jī)制是在視網(wǎng)膜色素上皮某一點(diǎn)上產(chǎn)生一個(gè)激光凝固斑，將熱量輻射到周圍的視網(wǎng)膜色素上皮、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜，通過(guò)燒灼造成細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的凝固變性，從而達(dá)到封閉病變的目的[2]。傳統(tǒng)激光在治療的同時(shí)對(duì)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成一定的影響，伴隨著熱傳遞，視網(wǎng)膜光感受器和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管也隨之損害，術(shù)后并發(fā)癥包括脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜下纖維化、激光斑瘢痕逐漸增大和視野缺損[3-6]，從而導(dǎo)致視力下降。隨著激光的廣泛應(yīng)用如何使激光劑量控制在既能達(dá)到最佳治療效果，又同時(shí)使組織損傷降低到最小，是激光治療一直追求的目標(biāo)。

影響激光光凝效果的重要參數(shù)有激光的波長(zhǎng)、能量、光斑大小和曝光時(shí)間。其中任何一個(gè)參數(shù)發(fā)生變化均能造成視網(wǎng)膜激光光凝斑的灼傷強(qiáng)度發(fā)生改變[7]。為了取得更好的激光治療效果，人們?cè)诩す獾膮?shù)方面做了很多嘗試，577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光就是由此產(chǎn)生的新技術(shù)。本研究所使用的577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光在波長(zhǎng)上比氬激光（514 nm）、倍頻激光（532 nm）和氪黃激光（568 nm）波長(zhǎng)長(zhǎng)，穿透力更強(qiáng)，對(duì)屈光間質(zhì)的散射較少。黃斑區(qū)含有大量的葉黃素，在激光治療時(shí)是吸收能量的主要組織，葉黃素的吸收峰值是460 nm，隨波長(zhǎng)增加吸收值迅速減少。Vogel等[8]研究證實(shí)577 nm激光完全不被葉黃素吸收，其光凝不會(huì)灼傷含葉黃素的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層；血紅蛋白對(duì)577 nm激光有很高的吸收率，可以直接光凝封閉滲漏的微血管瘤和毛細(xì)血管；577 nm激光可穿過(guò)混濁的屈光間質(zhì)。因此577 nm激光治療DME更有優(yōu)越性。視力是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)，本研究患者的光凝術(shù)前、術(shù)后BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.078，P<0.05），大多數(shù)患者的BCVA保持或提高，尤其是激光治療前BCVA較好者（0.3以上），證明577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光器光凝治療對(duì)DME有效。由于本研究隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效還需長(zhǎng)期隨訪觀察。CMT的變化是DME患者預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，本研究中利用OCT定量測(cè)定CMT，在隨訪結(jié)果中可見(jiàn)光凝術(shù)后3個(gè)月DME患者的黃斑水腫程度減輕，與光凝術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從客觀上證明了577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光光凝可以使黃斑水腫改善。

577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光比傳統(tǒng)激光曝光時(shí)間短，可在短時(shí)間內(nèi)一次傳輸數(shù)十個(gè)激光斑。Krauss等[9]研究證實(shí)熱量的播散與激光的曝光時(shí)間有關(guān)，曝光時(shí)間越長(zhǎng)熱量沿視網(wǎng)膜縱向和軸向播散的越遠(yuǎn)。基于上述觀點(diǎn)，577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光通過(guò)縮短曝光時(shí)間來(lái)更好地控制激光熱效應(yīng)的傳導(dǎo)范圍，把熱量向周圍結(jié)構(gòu)的彌散限制到最小，最大限度地減少了對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的損傷。本研究在隨訪過(guò)程中無(wú)一例患者出現(xiàn)傳統(tǒng)激光后的暗適應(yīng)下降、視網(wǎng)膜下纖維化及脈絡(luò)膜新生血管等并發(fā)癥，考慮與多點(diǎn)掃描激光曝光時(shí)間短，對(duì)視網(wǎng)膜組織的熱損傷少有關(guān)。由此推斷，577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光在取得治療效果的同時(shí)對(duì)視網(wǎng)膜的損傷小。

本研究5例患者黃斑水腫減輕但視力沒(méi)有提高，相反進(jìn)一步下降，檢查發(fā)現(xiàn)5例患者原有病灶經(jīng)治療后得以控制但在其他部位又出現(xiàn)新的病灶，從而影響了視力的改善，考慮與這5例患者血糖控制不穩(wěn)定短期內(nèi)經(jīng)常波動(dòng)有關(guān)，因此患者血糖的控制是否穩(wěn)定對(duì)DME光凝的預(yù)后也至關(guān)重要。

綜上所述，應(yīng)用577 nm多點(diǎn)掃描距陣激光治療DME可以取得良好的效果，不僅能降低患者視力喪失的危險(xiǎn)，還減少了激光對(duì)視網(wǎng)膜的不良損傷。由于本研究觀察的例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期的治療效果還有待于多中心、大樣本、長(zhǎng)期的隨訪觀察。

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