90份手術(shù)護(hù)理記錄單質(zhì)量分析及改進(jìn)措施

王佳嵩 趙麗靜

王佳嵩:女，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長

近年來，醫(yī)療護(hù)理糾紛呈明顯上升趨勢，護(hù)理文書是具有法規(guī)意義的原始文件依據(jù)，涉及醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士公正的評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)［1］。手術(shù)護(hù)理記錄單是《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定允許患方復(fù)印的具有法律證據(jù)的原始護(hù)理文書，是手術(shù)室護(hù)士真實記錄手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況的客觀資料，是發(fā)生護(hù)患糾紛時舉證責(zé)任倒置的重要依據(jù)。本文對90份手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量分析及改進(jìn)措施報道如下。

1 一般資料

隨機(jī)抽取2007年1～6月份我科歸檔手術(shù)護(hù)理記錄單1 885份。按照手術(shù)護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，凡每份手術(shù)護(hù)理記錄單中有一項或多項不合乎要求均被視為1份不合格。

2 結(jié)果

共查出不合格記錄單90份，存在問題116個，詳見表1。

表1 手術(shù)護(hù)理記錄單存在問題 (個)

3 質(zhì)量分析

3.1 重視不夠，缺乏自我保護(hù)意識

對手術(shù)護(hù)理記錄單的重要性認(rèn)識不足，思想認(rèn)識不到位。沒有意識到手術(shù)護(hù)理記錄單既能做為法律依據(jù)，在關(guān)鍵時刻保護(hù)自己，同時也能體現(xiàn)自己的工作質(zhì)量和專業(yè)水平。如物品清點要術(shù)前清點、關(guān)閉體腔前清點、關(guān)閉體腔后清點，缺一不可。意識狀態(tài)的觀察和簽名，都是不可忽視的問題，否則將會出現(xiàn)責(zé)任劃分不清，舉證困難，甚至?xí)蛔肪糠韶?zé)任。

3.2 麻痹大意，工作不認(rèn)真

護(hù)理文書既是護(hù)理工作內(nèi)容真實記錄的特定載體，也是護(hù)理工作的環(huán)節(jié)和過程之一［2］。檢查中存在問題最多的是空項未填寫，說明既缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)工作態(tài)度的主觀方面原因，也有業(yè)務(wù)素質(zhì)欠佳等客觀方面原因存在。手術(shù)護(hù)理記錄單有些內(nèi)容單看沒有多么重大的意義，但實際上都有其存在的價值。設(shè)計時均是站在做為法律依據(jù)、自我保護(hù)的立場上，把所有可能給護(hù)理工作埋下隱患的方面包含在內(nèi)，每一項都要實事求是填寫。如果一份記錄單中出現(xiàn)多項書寫錯誤，那么其真實性將會受到質(zhì)疑，作為證據(jù)的可信度也會大大降低。

3.3 溝通不到位，記錄不一致

主要表現(xiàn)在入室時間、離室時間、病情變化時間、意識狀態(tài)等方面醫(yī)護(hù)記錄不一致。原因是缺乏溝通，參照時鐘不同。再者遇急危重手術(shù)時只顧搶救患者，未及時記錄，過后回顧性記憶，也會導(dǎo)致記錄與實際不符，甚至有漏記、錯記出現(xiàn)。另外，一直以來手術(shù)室急救都是醫(yī)師說護(hù)士做，執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因此可能導(dǎo)致手術(shù)搶救過程缺乏完整、合理、安全的記錄資料［3］。醫(yī)護(hù)記錄相符性差、自相矛盾，會給患者留下把柄，使護(hù)士在維權(quán)過程中處于不利地位。

3.4 工作量大，護(hù)理人員不足

手術(shù)室工作量大、患者病情變化快、搶救機(jī)會多，護(hù)士思想壓力大，精神高度緊張。護(hù)理人員嚴(yán)重不足，經(jīng)常連軸轉(zhuǎn)，長期超負(fù)荷工作，護(hù)士身心疲備，常常感到力不從心，影響工作質(zhì)量。同時，由于要求巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束的同時將手術(shù)護(hù)理記錄單填寫完畢，并隨同患者病歷一起帶回病區(qū)。護(hù)士往往一邊快速完善術(shù)后工作、配合搶救，一邊抽空填寫記錄單。尤其是連臺手術(shù)、危重手術(shù)時間緊迫，根本沒有足夠的時間認(rèn)真檢查。本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題記錄單中，大多數(shù)發(fā)生于急、危、重大手術(shù)。這也是影響護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量的原因之一。

4 改進(jìn)措施

4.1 加強(qiáng)安全教育，提高防范意識

組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、手術(shù)護(hù)理記錄質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文件和法律、法規(guī)常識，經(jīng)常組織討論新聞媒體報道的、其他單位發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例，教育護(hù)士樹立科學(xué)的工作態(tài)度，養(yǎng)成嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍的工作作風(fēng)。強(qiáng)化法律意識、安全意識教育，使護(hù)士充分認(rèn)識到手術(shù)護(hù)理記錄單上的任何文字記錄都是重要的法律依據(jù)。真正理解手術(shù)護(hù)理記錄單的舉證作用，促使其從保護(hù)自我的角度出發(fā)，自覺地注重記錄的及時性、完整性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、邏輯性［4］。在工作中不僅要高質(zhì)量地完成本職工作，還要注意各種證據(jù)的收集與保存［5］，時時提高警惕，防范護(hù)理糾紛的發(fā)生。

4.2 規(guī)范填寫的技巧和注意點［6］，提高書寫水平

由于手術(shù)的特殊性，手術(shù)護(hù)理記錄單多為客觀性描述。為節(jié)省時間、易于操作，我們將手術(shù)護(hù)理記錄單設(shè)計為表格式，書寫時多數(shù)內(nèi)容只需打勾或填寫數(shù)字即可。為保護(hù)自己，也為了病情觀察的需要，將所有認(rèn)為有用的內(nèi)容盡可能都濃縮簡化到表格內(nèi)。如除常規(guī)的物品清點內(nèi)容外，加上了術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后患者病情交接和物品交接內(nèi)容，達(dá)到既書寫簡便又內(nèi)容全面。為避免漏項問題出現(xiàn)，要求將所有項目填滿，不得有空項。有內(nèi)容的填寫內(nèi)容，無內(nèi)容的要將空格內(nèi)打斜線。這樣可使護(hù)士逐項操作，一目了然，最大限度避免漏項。書寫時要遵循有問題隨時記、病情變化隨時記，特殊檢查隨時記;重點記錄客觀事實，重點記錄護(hù)理行為，重點記錄護(hù)士確實已做事情;主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有［7］。

4.3 加強(qiáng)溝通，避免耦合性失誤

發(fā)生護(hù)患糾紛時，患方有權(quán)復(fù)印手術(shù)護(hù)理記錄單。故書寫時要慎重、仔細(xì)。對時間、意識狀態(tài)、出血量等記錄要注意與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師溝通，保持一致，要溝通確認(rèn)后再記錄，避免涂改。進(jìn)行搶救時，所有參與搶救的人員要統(tǒng)一搶救時間，記錄要相同［8］。護(hù)士長定期與手術(shù)相關(guān)科室科主任、護(hù)士長溝通，使其正確理解簽名問題、患者手術(shù)前后交接工作等對雙方的重要性和必要性，提高證據(jù)意識達(dá)到既為患者負(fù)責(zé)也為自己負(fù)責(zé)的目的。同時，加強(qiáng)接口管理是確?；颊咴诮邮茏o(hù)理服務(wù)過程中，連貫和提高質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，可彌補(bǔ)手術(shù)室與病房之間的“斷層”，實現(xiàn)“無縫”銜接。避免因交接不清，患者不滿意引起糾紛，造成手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士之間矛盾。

4.4 加強(qiáng)護(hù)理文書各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制［9］，提高護(hù)理質(zhì)量

開展三級護(hù)理質(zhì)量控制:術(shù)后巡回護(hù)士抽出1 min時間自查一遍再帶回病區(qū)。每周科質(zhì)量控制小組全面檢查匯總。每月護(hù)士長對歸檔手術(shù)護(hù)理記錄單進(jìn)行抽查。重點檢查危重手術(shù)、急診手術(shù)護(hù)理記錄單，對照交班報告、麻醉記錄、手術(shù)記錄檢查其真實性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性。對存在問題認(rèn)真總結(jié)、分析原因，找出解決辦法，及時反饋給每一位護(hù)士。對書寫質(zhì)量好的統(tǒng)一獎評，并給予獎勵，做為護(hù)士年終聘任的依據(jù)之一。通過以上措施的實施，加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，提高了護(hù)士的書寫水平，使手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫能夠做到客觀、真實、及時、完整，切實保證了手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量。使護(hù)士重視了手術(shù)護(hù)理記錄單的法規(guī)屬性，避免了因記錄不符、漏記問題而導(dǎo)致的舉證困難事件的發(fā)生。

4.5 加快數(shù)字化進(jìn)程，提高工作效率

隨著社會信息化進(jìn)程的加快，電子病歷作為臨床醫(yī)療信息基礎(chǔ)已成為醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的核心［10］。電子手術(shù)護(hù)理記錄單傳遞速度快、共享性好、使用方便、格式統(tǒng)一，可確保手術(shù)護(hù)理記錄單的規(guī)范化，提高工作效率，實現(xiàn)手術(shù)護(hù)理記錄單的資源共享，有助于加強(qiáng)法制化管理，克服了傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理記錄單書寫的諸多弊端，是手術(shù)護(hù)理記錄單書寫的發(fā)展趨勢［11］。

［1］甄金香.護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查分析與對策［J］.全科護(hù)理，2008，6(12C):3359 －3361.

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［8］王翠萍，張麗珍，李秀萍.危重患者護(hù)理記錄單中潛在的法律問題及對策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(10):121 －122.

［9］黃 萍，申慧彩.護(hù)理記錄單書寫存在問題與對策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(5):95 －96.

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［11］肖君霞，肖君艷.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)用現(xiàn)狀及數(shù)字化條件下發(fā)展方向［J］.中國護(hù)理管理，2010，10(1):43 －45.