影響256層CT冠狀動脈成像質(zhì)量的因素和對策

黃慧玲 趙新雁

256層CT是目前最先進的CT之一，它具有成像時間更短、圖像質(zhì)量更高、檢查結(jié)果更準(zhǔn)確的特點，尤其在心臟和全身血管成像方面具有最大的優(yōu)勢。在冠狀動脈成像方面，與64排CT相比，256層CT對心率（律）的要求大大降低。本文回顧性分析90例行256層CT冠狀動脈成像(MSCTA)的患者資料，按5級評分法評價冠狀動脈各節(jié)段的成像質(zhì)量，找出評分≤2的圖像并分析主要的影響因素和找出解決的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者，男62例，女28例，年齡36～82歲，平均年齡53.2歲；冠狀動脈支架術(shù)后復(fù)查17例，冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后隨訪5例，擬冠心病者47例，不明原因的胸悶、心前區(qū)不適者13例，心悸氣促者8例。掃描時心率在52～120次/min，心律不整者11例，其余病例心律整齊。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

所有來檢查的患者均集中在一個休息室休息、等候檢查，護師給每個患者測量并記錄心率、體重，對于心率快，≥90次/min的患者口服倍他洛克25～50mg，對患者講解檢查的注意事項和可能出現(xiàn)的現(xiàn)象如注射造影劑時可能出現(xiàn)的發(fā)熱、惡心等，指導(dǎo)患者屏氣。

1.3 儀器設(shè)備和掃描、重建方法

檢查時患者取仰臥位，雙上肢上舉，再次對患者進行屏氣訓(xùn)練并通過心電門控觀察心率（律）變化，一般采取淺吸氣后屏氣，這樣可以減少屏氣前后心率過大變動[1]。使用Philips，iCT256 CT機，先行鈣化積分掃描，后行冠狀動脈造影掃描，掃描方向為頭足方向，掃描范圍自氣管分叉至心臟隔面下2cm處，冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后復(fù)查者掃描范圍從肺尖至膈下2cm。120kV，800mAs，準(zhǔn)直器為128×0.625mm，層厚0.9mm，間隔0.45mm，顯示野25cm，矩陣512×512，螺距和X線管的旋轉(zhuǎn)時間依患者的心率變化而自動調(diào)整，一般螺距是0.18～0.16，X線管的旋轉(zhuǎn)時間為0.33～0.27秒/轉(zhuǎn)。對比劑為碘必樂370mgI/mL，劑量按1mL／1kg體重±5～10mL計算，使用雙筒高壓注射器，以5mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注入對比劑，后以相同的速度加注生理鹽水30mL。應(yīng)用對比劑示蹤技術(shù)，將興趣區(qū)設(shè)在主動脈降部氣管分叉水平，閾值設(shè)定為110Hu，當(dāng)對比劑密度達到閾值時，延遲5s后自動觸發(fā)掃描。

5例患者檢查時心率在52～68次/min，律整，屏氣前后心率變動小，這5例采用前門控方式掃描，其余患者均采用回顧性心電門控方式掃描。將圖像原始數(shù)據(jù)分別在心動周期R波后75%、70%、50%、45%的相位窗進行橫斷面重建，并將其送至工作站，對冠狀動脈及其分支作容積再現(xiàn) (Volume Rendering，VR)重建，二維曲面重建(2D curve reformatting)和最大密度投影(MIP)重建等。

1.4 圖像評價

按照Tsai[2]分段及分級標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動脈（CA）分為：左主干(left main coronary artery， LM)，左前降支(anterior descending branch，LAD)近段、中段、遠段，左旋支(left circumflex branch，LCX)近段、遠段，右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)近段、中段、遠段9個節(jié)段。在這9個節(jié)段中，LM、LAD近段、LCX近段、RCA近段定義為近段節(jié)段，其余5個節(jié)段定義為遠段節(jié)段。采用5分法[2]評估影像質(zhì)量：5分：顯示清晰，沒有任何偽影；4分：有輕微偽影，但是仍有高度的診斷信心；3分：明顯模糊，但有中等度的診斷信心；2分：可以仔細(xì)分辨出CA，但有可能是其他結(jié)構(gòu)；1分：偽影嚴(yán)重，不能顯示CA分支。級別1、2認(rèn)為不能觀察，級別3～5認(rèn)為可觀察、評估。由3名以上主治醫(yī)師或主任醫(yī)師對所有圖像進行評價。

2 結(jié)果

90例檢查患者，共810個節(jié)段，其中近段360個、遠段450個，各節(jié)段可觀察、評估情況見表1。這些不可評估的節(jié)段由8個患者所產(chǎn)生，其中1例是由于掃描過程中心電監(jiān)測系統(tǒng)故障引起，2例患者在掃描數(shù)據(jù)采集過程中心率快且變動大伴心律不整所致，而且上述3例患者的近段和遠段CA都無法評估；其余5例是由于氣促、不能屏氣或不徹底屏氣所致。

表1 可評估及不可評估近段及遠段CA [例（%）]

3 討論

影響多層螺旋CT冠狀動脈成像質(zhì)量的因素有多個方面，如患者、CT機方面、重建技術(shù)、造影劑的使用方法等[3-4]。在患者方面，主要包括心率（律）和呼吸兩個因素，以往的文獻普遍認(rèn)為，在其他影響因素一定的情況下，心率越慢，冠狀動脈圖像的質(zhì)量越優(yōu)良[5-7]。本文中使用的Philips，iCT256 CT機，是目前業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為包括冠狀動脈在內(nèi)的全身心血管成像方面最具優(yōu)勢的CT機之一。在冠狀動脈成像方面，當(dāng)完成冠狀動脈掃描完后可以對心電資料進行編輯，去除異常的QRS波，從而優(yōu)化冠狀動脈圖像質(zhì)量。在這一點上，較之以往的CT機，它對被檢查者的心率（律）的要求也有所降低。有學(xué)者認(rèn)為，只要患者屏氣做到最好，心率在140次／min以內(nèi)均可獲得達到診斷要求的冠狀動脈圖像。但通過我們對90例患者冠狀動脈圖像的分析，心率（律）仍然是影響冠狀動脈圖像質(zhì)量的重要因素之一，如文中共8例冠狀動脈圖像質(zhì)量評分≤2中有2例是在掃描過程中心率120～135次／min合并比較嚴(yán)重的心律不整。因此要想獲得優(yōu)良的冠狀動脈影像，心率快合并心律不整的患者，最好是先通過臨床醫(yī)生調(diào)整心率（律），讓心率減慢至90次／min以下，對較嚴(yán)重的心律紊亂的患者應(yīng)暫時避免冠狀動脈CT成像；呼吸運動是影響256層螺旋CT冠狀動脈成像質(zhì)量的最重要的因素，本文中有5例的冠狀動脈圖像評分≤2是由于掃描時患者呼吸所致。因此在掃描前我們應(yīng)該對患者解釋屏氣的重要性，并對患者進行反復(fù)耐心的屏氣訓(xùn)練，對于氣促、或年齡較大、聽力下降、反應(yīng)較差、難以做到屏氣的患者也暫時避免CT冠狀動脈成像。

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