替米沙坦聯(lián)合胺碘酮治療冠心病并發(fā)陣發(fā)性房顫

任永剛，劉積倫，武 勝

心房顫動是臨床最為常見的心律失常之一，射頻和外科手術(shù)治療因其技術(shù)難度大、費(fèi)用高在臨床難以普及，藥物治療仍是目前房顫的主要治療方法之一。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活在房顫發(fā)生和維持中起了重要作用，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）雖不是傳統(tǒng)意義上的抗心律失常藥，但已有證據(jù)表明其可以減輕慢性房顫時(shí)心房肌電重構(gòu)和解剖重構(gòu)［1］，因此ARB可以用來治療和預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 治療組40例中并發(fā)高血壓18例，糖尿病15例。對照組40例中合并高血壓16例，糖尿病16例。兩組患者在年齡、病程、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 n 年齡歲病程歲左心房內(nèi)徑mm左心室舒張末內(nèi)徑mm左室射血分?jǐn)?shù)%左室后壁厚度mm治療組 40 60.0±8.0 4.3±2.9 39.0±4.6 54.1±4.5 59.6±5.3 10.9±1.5對照組 40 61.4±7.9 4.8±3.2 39.6±4.0 54.1±5.5 61.9±7.0 10.9±1.5注：兩組各項(xiàng)比較，P＞0.05。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇2009年1月—2010年12月我院門診及住院的80例陣發(fā)性房顫患者，房顫反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間≤7d，可自行終止。均經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖檢查證實(shí)，所有患者均經(jīng)病史詢問、體格檢查、心電圖、動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查。陣發(fā)性房顫發(fā)作大于3次/年，至少有1次為心電圖或動態(tài)心電圖證實(shí)；有隨訪條件能夠盡快做心電圖的患者。所有患者均經(jīng)冠脈造影證實(shí)冠脈狹窄程度≥50%或既往有肯定心肌梗死病史者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病程小于3個(gè)月；安靜休息時(shí)心率小于60/min、血壓低于100/60mmHg；LVEF＜50%者；由電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺動脈栓塞以及甲狀腺功能亢進(jìn)等所致房顫。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 將80例患者隨機(jī)分為治療組（胺碘酮＋替米沙坦組）和對照組（胺碘酮組），每組40例。兩組患者胺碘酮的服用方法為：第1周200mg，3次/天，第2周減至200mg，2次/天，第3周起減至200mg，1次/天。兩組均持續(xù)用至研究終點(diǎn)或房顫復(fù)發(fā)。兩組患者均給予抗血小板、調(diào)脂治療，20mg～40mg，1次/天，2周后若血壓不低于100/60mmHg，治療組加用替米沙坦服用方法，高血壓患者給予替米沙坦，必要時(shí)加用氫氯噻嗪。對照組合并高血壓患者給予鈣離子拮抗劑，必要時(shí)加用氫氯噻嗪。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有患者于治療12個(gè)月后復(fù)查超聲心動圖，測量左心房內(nèi)徑。治療后4個(gè)月、8個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查。避免飲酒和情緒激動，進(jìn)入研究的患者每個(gè)月門診隨訪1次。服藥期間患者如出現(xiàn)心悸、頭昏則立即與醫(yī)生聯(lián)系，并就近做心電圖和血壓檢查，研究期間若有嘔吐、腹瀉等，應(yīng)檢測血鉀水平。每6個(gè)月化驗(yàn)肝功能，做胸部X線檢查。

1.2.3 終止觀察 用藥至1年；有1次以上的經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實(shí)的房顫發(fā)作，但治療開始2周內(nèi)出現(xiàn)房顫例外；甲功不正常、ET間期大于0.5s或尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

2 結(jié) 果

治療12個(gè)月后治療組和對照組竇性心律維持率分別為72.5%、50.0%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.27，P＜0.05）。治療12個(gè)月后，治療組和對照組的左心房內(nèi)徑分別為（37.2±4.2）mm和（39.3±3.9）mm，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

陣發(fā)性心房顫動是臨床常見的心律失常，發(fā)病率0.4%～0.9%。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)房顫或心房刺激可使心房肌的有效不應(yīng)期（AERP）縮短，房顫的誘發(fā)率明顯提高。房顫可導(dǎo)致人類心房肌細(xì)胞不應(yīng)期進(jìn)行性縮短，房顫的穩(wěn)定性提高。因此，提出了心房重構(gòu)的概念［2］，同時(shí)，心房顫動使心房擴(kuò)大、心房肌細(xì)胞肥厚和心房肌纖維化，即心房的解剖重構(gòu)。心房結(jié)構(gòu)和電活動的異常所引起的心房不應(yīng)期縮短及離散，傳導(dǎo)速度下降和傳導(dǎo)方向上各向異性是房顫發(fā)生的電生理基礎(chǔ)。房顫的持續(xù)和由陣發(fā)性向慢性轉(zhuǎn)化過程的病理生理基礎(chǔ)之一，被認(rèn)為與心房組織中的血管緊張素系統(tǒng)激活以及血管緊張素依賴性的心房肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載和心房肌的纖維化密切相關(guān)。因此，干預(yù)這一病理生理過程有可能減少房顫的發(fā)生。有研究顯示［3］，AngⅡ增加，使心房肌細(xì)胞上的AT1受體上調(diào)及AT2受體下調(diào)，促進(jìn)心房肌肥厚，細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的積聚及心房纖維化，達(dá)到改變心房正常的傳導(dǎo)功能和心房有效不應(yīng)期，即導(dǎo)致心房電重構(gòu)，ARB減輕AF導(dǎo)致的心房電重構(gòu)和相對延長有效不應(yīng)期，同時(shí)，ARB通過抑制RAS，減緩和（或）逆轉(zhuǎn)心肌組織重構(gòu)，改善左室舒張功能，限制心房擴(kuò)大。研究表明［4］，RAS加重房顫時(shí)心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)導(dǎo)致房顫更加容易維持，從而使陣發(fā)性房顫得以發(fā)展成持續(xù)性房顫，而ARB則可能減輕或中止RAS的上述不良效應(yīng)，使房顫得以控制。

胺碘酮是治療器質(zhì)性心臟病伴陣發(fā)性房顫患者的首選復(fù)律和維持用藥，特別是用于心力衰竭伴房顫和高血壓伴左室壁肥厚（≥14mm）的房顫患者［5］。本研究證實(shí)，替米沙坦與胺碘酮聯(lián)合治療比單用胺碘酮能夠顯著減少慢性陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)率，兩者聯(lián)用能進(jìn)一步抑制心房的重構(gòu)，延緩心房的擴(kuò)大。替米沙坦延緩左心房的擴(kuò)大，主要是因?yàn)榻霐?shù)的冠心病合并房顫患者同時(shí)患有高血壓，替米沙坦降低血壓同時(shí)降低了左心房的壓力，從而抑制了心房肌的解剖重構(gòu)。本組中左心房內(nèi)徑的大小與竇性心律的維持率具有一定的相關(guān)性，也證明抑制左心房的解剖重構(gòu)能夠提高竇性心律的維持。

［1］ Mad AH，Bueno MG，Rebo1lo J，etal.Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long－lasting persistent atrial fibrillation［J］.Circulation，2002，106：331－336.

［2］ Wijffels MC，Kirchhof CJ，Dorland R，etal.Electrial remodeling due to atrial fibrillation in chronically instrumented conscious goats［J］.Circulation，1997，96：3710.

［3］ Goette A，Amdt M，Rocken C，etal.Regulaion of angiotensin Ⅱreceptor subtypes during atrial fibrillation in human［J］.Circulation，2000，101：2678－2681.

［4］ Ehrlich JR，Hohnloser SH，Nattel S.Role of angiotensin system and effects of its inhibition in atrial fibrillation：Clinical and experimental evidence［J］.Eur Heart J，2006，27：512－518.

［5］ 黃從新，張澍，馬長生，等.心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2010，14（5）：328－369.