子宮動脈多普勒在妊娠高血壓孕婦與妊娠不良結(jié)局關(guān)系中的應用價值

潘 華，陳桂榮，吳錫金，農(nóng)木本，周 霓

(南寧市婦幼保建院超聲科，廣西 南寧 530011)

妊娠期高血壓疾病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病率及死亡率的主要原因。母血對子宮的供給是胎兒安全的關(guān)鍵因素，子宮動脈的低血管阻力對維持足夠的胎盤血流灌注很重要，子宮動脈血流頻譜能反映血管阻力增強。本研究旨在評價妊娠期高血壓疾病中子宮動脈多普勒預測圍生期不良結(jié)局的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年12月至2010年12月期間在我院住院分娩100例妊娠期高血壓疾病的孕婦，年齡(29.26±5.49)歲，入選標準：孕齡＞28周的妊娠期高血壓疾病孕婦。排除標準：雙胎妊娠，合并染色體異常，胎兒畸形。按子宮動脈多普勒異常標準將入選病例分為多普勒正常組及異常組，所有的病例建立個人信息庫隨防至妊娠結(jié)束。孕齡根據(jù)末次月經(jīng)確定，當孕婦的末次月經(jīng)不準時，孕齡的確定以孕11～14周時超聲檢查測得的頭臀長度進行校正。

1.2 研究方法

1.2.1 使用儀器 采用Philips iu 22、GE Voluson 730 Expert及日立5500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。

1.2.2 子宮動脈彩色多普勒表現(xiàn)(CDFI)檢測 孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，完成產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查后，啟用CDFI，在雙側(cè)子宮動脈呈十字交叉通過髂外動脈1 cm處(見圖1A)，用彩色多普勒超聲分別顯示雙側(cè)子宮動脈，調(diào)節(jié)超聲束入射角度，使其與所取樣的子宮動脈血流方向間的夾角盡可能小，并獲取典型的連續(xù)3個心動周期子宮動脈頻譜后，測得RI值，同時記錄有無舒張期早期切跡，觀察兩組子宮動脈的血流動力學變化。子宮動脈多普勒異常的定義：雙側(cè)子宮動脈平均RI值大于0.58[1]和或者存在雙側(cè)子宮動脈舒張期早期切跡。舒張期早期切跡定義為：緊隨收縮期血流后與最大舒張期血流速度間出現(xiàn)的一個較低的血流速度(見圖1B)。

圖1 彩色多普勒超聲圖

1.2.3 妊娠預后的隨訪及不良結(jié)局的定義 密切隨訪妊娠預后，了解兩組妊娠結(jié)局：分娩周數(shù)，新生兒體重，早產(chǎn)，胎兒生長受限(FGR)的情況。出現(xiàn)以下任何一種情況為妊娠不良結(jié)局：(1)胎兒生長受限(FGR)定義為新生兒體重小于同胎齡平均出生體重的第10個百分位數(shù)；足月胎兒出生體重＜2 500 g[2](2)以妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者稱早產(chǎn)[3]，早產(chǎn)＜34周是因母親或者是胎兒嚴格的醫(yī)學指征需要提前分娩的。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件，按檢驗水準α=0.05，對子宮動脈多普勒正常組及異常組的妊娠結(jié)局進行比較：計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；以妊娠不良結(jié)局為因變量Y(1=是，0=否)，自變量為子宮動脈多普勒X1(1=異常，0=否)、X2蛋白尿(1=有蛋白尿，0=無蛋白尿)、X3高血壓(1=輕度(舒張壓＜110 mmHg，1mmHg=0.133 kPa)，2=重度(舒張壓≥110 mmHg)，建立Logistic回歸模型(納入標準P＜0.05，排除標準P＞0.1。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 最終確診為慢性高血壓8例，妊娠期高血壓18例，輕度子癇前期17例，重度子癇前期57例。孕婦初產(chǎn)73例(73%)，分娩孕周(264.32±16.44)d，收縮期血壓(150.84±14.33)mmHg，舒張期血壓(98.16±10.05)mmHg，24 h尿蛋白中位數(shù)為708.00 mg。妊娠結(jié)局發(fā)展為早產(chǎn)(＜37周)19例(其中早產(chǎn)(＜34周)6例)，F(xiàn)GR 22例，胎死宮內(nèi)4例，胎兒窘迫11例，胎盤早剝4例。

2.2 子宮動脈多普勒預測不良結(jié)局 按子宮多普勒異常標準：多普勒異常有45例，其中多普勒出現(xiàn)雙側(cè)舒張早期切跡15例，6例早產(chǎn)＜34周均出現(xiàn)雙側(cè)舒張早期切跡，雙側(cè)舒張早期切跡預測早產(chǎn)＜34周的敏感性為100%，特異性為90.4%；多普勒正常有55例，另有11例出現(xiàn)單側(cè)舒張早期切跡。子宮動脈多普勒異常組與正常組間的胎齡、新生兒體重、早產(chǎn)及FGR間比較差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 子宮動脈多普勒預測妊娠不良結(jié)局(±s)

表1 子宮動脈多普勒預測妊娠不良結(jié)局(±s)

項目胎齡(d)新生兒體重(g)早產(chǎn)(例)胎兒生長受限(例)多普勒異常組259.9±18.48 2502.86±732.21 13 17多普勒正常組268.52±13.12 2891.34±417.68 65統(tǒng)計值t=2.426 t=2.923 χ2=4.747 χ2=11.869 P值0.017 0.005 0.029 0.001

2.3 預測妊娠不良結(jié)局的多變量回歸分析 采用自變量子宮動脈多普勒X1，蛋白尿X2及高血壓X3預測不良結(jié)局(FGR和/或早產(chǎn)＜34周)進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示子宮動脈多普勒(X1)異常是唯一能夠預測不良結(jié)局的指標，其優(yōu)勢比(OR)為10.84(95%可信區(qū)間為2.876～40.864；P＜0.000)，其他幾個指標預測妊娠不良結(jié)局差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 預測妊娠不良結(jié)局的多變量回歸分析

3 討 論

妊娠期高血壓患者存在子宮-胎盤、胎盤-胎兒循環(huán)障礙，子宮動脈阻抗增高、血供不足，這些病理生理變化與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。發(fā)生妊娠高血壓綜合征時的子宮螺旋動脈重塑受到影響，滋養(yǎng)層細胞的侵入功能發(fā)生異常，導致胎兒胎盤功能受損。中重度患者往往以損害性改變占優(yōu)勢，母胎間營養(yǎng)物質(zhì)的供給減少，甚至中斷，代謝產(chǎn)物和毒素排出受阻，缺血缺氧加重，出現(xiàn)一系列嚴重并發(fā)癥，導致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息，甚至危及母子生命。胎兒胎盤功能受損表現(xiàn)為子宮動脈血流阻力增高。早發(fā)型重度子癇前期因發(fā)病早，程度嚴重，可同時伴有較多并發(fā)癥合并癥，較早發(fā)生多臟器功能受損，有較高的圍生期病死率[4]。

晚發(fā)型先兆子癇患者(≥孕34周)出現(xiàn)子宮動脈阻力指數(shù)增加時，其出現(xiàn)圍生期并發(fā)癥的風險增加。Ghi等[5]對99例晚發(fā)型先兆子癇進行分析發(fā)現(xiàn)：51.5%出現(xiàn)子宮動脈多普勒平均RI值異常；子宮動脈多普勒異常組胎齡，新生兒出生體重比正常組要低，新生兒入住重癥監(jiān)護及小于胎齡兒(SGA)的發(fā)生率比正常組增高，而孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義。晚發(fā)型先兆子癇孕婦的并發(fā)癥似乎未和子宮動脈阻力的增加有關(guān)，而同樣出現(xiàn)子宮動脈阻力增加時，早發(fā)型先兆子癇的孕婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[5]。我們的資料顯示45%的患者出現(xiàn)子宮動脈多普勒異常，當子宮動脈阻力增加時，胎齡、新生兒出生體重比正常組要低，早產(chǎn)，F(xiàn)GR的發(fā)生率比正常組高，與Ghi等[5]的研究結(jié)果一致。子宮動脈多普勒預測早發(fā)型先兆子癇的準確性要比預測晚發(fā)型先兆子癇的要高[6]，預測先兆子癇、胎盤早剝及低體重兒有著較高的陰性預測值[7]。當以出現(xiàn)雙側(cè)舒張早期切跡為異常的單一指標時，子宮動脈多普勒預測不良預后(先兆子癇、早產(chǎn)＜34周的小于胎齡兒、胎盤早剝及宮內(nèi)死胎等)的敏感性為69%，特異性為92%，陽性預測值為65%，陰性預測值為94%，相對危險度(RR)值為12.7[8]。我們的研究顯示出現(xiàn)雙側(cè)舒張早期切跡預測早產(chǎn)＜34周的敏感性為100%，特異性為90.4%，但因早產(chǎn)＜34周的例數(shù)較少有待進一步的研究。de Melo等[9]發(fā)現(xiàn)：晚孕期重度先兆子癇患者出現(xiàn)雙側(cè)舒張期切跡占56.2%，單側(cè)切跡占27.4%；子宮動脈阻力異常組與正常組相比，孕婦并發(fā)癥(如少尿、HELLP綜合征、子癇、急性肺水腫及急性腎功能衰竭等)發(fā)生率雖增加，但差異無統(tǒng)計學意義。因此本研究不良妊娠結(jié)局未包括孕婦并發(fā)癥。我們資料顯示子宮動脈出現(xiàn)雙側(cè)舒張期切跡占15%，單側(cè)切跡占11%，這與de Melo等[9]研究不一致，可能與我們的研究對象(妊娠期高血壓)不同有關(guān)；妊娠后期子宮動脈舒張早期切跡發(fā)生率降低，與孕18周后孕婦的血管緊張度變化逐漸導致血管阻力的減低有關(guān)[7]。本研究對子宮動脈多普勒，蛋白尿及高血壓等進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示子宮動脈多普勒異常是唯一能夠預測不良結(jié)局的指標，這一點與Frusca等[10]研究結(jié)果一致。此外本研究有以下不足：研究對象僅是妊娠期高血壓疾病晚期的患者，病例數(shù)不多；Soregaroli等[11]發(fā)現(xiàn)孕24周時子宮動脈多普勒出現(xiàn)異常的患者有近一半于孕34周時可轉(zhuǎn)為正常的子宮動脈多普勒，因此本研究結(jié)論是否適用于中孕期妊娠期高血壓疾病的患者有待進一步的研究。

總之，對于妊娠期高血壓疾病患者，子宮動脈多普勒異常是預測圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的有效指標，產(chǎn)前行子宮動脈超聲多普勒檢查可評估其妊娠結(jié)局，根據(jù)異常的結(jié)果而采取有效的措施可預防后期出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥。

[1]Chan FY,Pun TC,Lam C,et al.Pregnancy screening by uterine artery Doppler velocimetry-which criterion performs best?[J].Obstet Gynecol,1995,85：596-602.

[2]樂 杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：130.

[3]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：181.

[4]唐 婕,昌 菊.38例早發(fā)型子癇前期重度臨床分析[J].實用預防醫(yī)學,2007,14(1)：173-175.

[5]Ghi T,Youssef A,Piva M,et al.The prognostic role of uterine artery Doppler studies in patients with late-onset preeclampsia[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201：36.e1-5.

[6]Tuuli MG,Odibo AO.The role of serum markers and uterine artery Doppler in identifying at-risk pregnancies[J].Clin Perinatol,2011,38(1)：1-19.

[7]Asnafi N,Hajian K.Mid-trimester uterine artery Doppler ultrasound as a predictor of adverse obstetric outcome in high-risk pregnancy[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2011,50(1)：29-32.

[8]Coleman MA,McCowan LM,North RA.Mid-trimester uterine artery as a predictor of adverse pregnancy outcome in high risk women[J].Ultrasound Obstet Gynecol 2000,15：7-12.

[9]de Melo BC,de Amorim MM,Katz L,et al.Uterine artery Doppler in the third trimester of pregnancy and postnatal outcome of patients with severe preeclampsia[J].Hypertens Pregnancy,2010,29(2)：135-47.

[10]Frusca T,Soregaroli M,Platto C,et al.Uterine artery velocimetry in patients with gestational hypertension[J].Obstet Gynecol,2003,102(1)：136-140.

[11]Soregaroli M,Valcamonico A,Scalvi L,et al.Late normalisation of uterine artery velocimetry in high risk pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,95(1)：42-45.