中心靜脈導(dǎo)管用于治療惡性胸腔積液的護(hù)理

王根妹，李 瓏，鐘麗萍，朱麗萍

(海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院護(hù)理部，海南 ?？?570311)

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，積液增長(zhǎng)速度快，可引起壓迫癥狀，從而導(dǎo)致心肺功能衰竭，威脅患者生命[1]。因此，積極治療惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤治療工作中非常重要的措施。常規(guī)治療和護(hù)理措施主要是胸腔穿刺抽取積液，傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)和中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)。其中以中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)最為有效，但置管準(zhǔn)確成功和導(dǎo)管留置期間護(hù)理是療效的關(guān)鍵。為加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合胸腔灌注藥物治療胸腔積液成功應(yīng)用，我們?cè)诖_保惡性胸腔積液患者中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)療效，預(yù)防醫(yī)源性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，采取精確操作和特殊護(hù)理措施，并對(duì)實(shí)際效果進(jìn)行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次觀察對(duì)象全部是本院住院患者，共計(jì)78例，均為伴有胸腔積液的惡性腫瘤患者，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果(例)

1.2 置管方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備 用一次性無(wú)菌中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，將進(jìn)行穿刺的房間保持清潔，濕式清掃，室內(nèi)空氣紫外線(xiàn)照射消毒30 min，清退無(wú)關(guān)人員。要求參與操作的醫(yī)務(wù)人員不能有感染病灶、皮膚病或患呼吸道疾病，事先監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員攜帶多重耐藥菌的情況，應(yīng)避免醫(yī)務(wù)人員攜帶感染源。操作前讓患者了解置管的目的、方法、注意事項(xiàng)，消除緊張情緒，增強(qiáng)治療信心，主動(dòng)配合治療。為患者沐浴、更衣、保持皮膚清潔。

1.2.2 操作步驟 (1)材料準(zhǔn)備：一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺包一個(gè)(含中心靜脈導(dǎo)管、孔巾、擴(kuò)張器、穿刺針、紗布、5 ml注射器、引流袋、無(wú)菌紗布、透明貼、急救物品(心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、腎上腺素等)。(2)確定穿刺點(diǎn)：患者反坐靠背椅上或取半坐臥位，在B超下定位；穿刺部位常規(guī)皮膚消毒，消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，鋪上無(wú)菌孔巾，操作者洗手后穿無(wú)菌衣、戴口罩與帽子，戴無(wú)菌手套，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。(3)穿刺：選擇合適的置管穿刺點(diǎn)，在局麻后穿刺，垂直緩慢進(jìn)針，見(jiàn)有液體流出后插入導(dǎo)絲。(4)放置導(dǎo)管：拔出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，順導(dǎo)絲引導(dǎo)將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔(至10～15 cm)，退出導(dǎo)絲，導(dǎo)管外端連接三通管，用絲線(xiàn)將導(dǎo)管縫在皮膚上固定，注射器抽液，證實(shí)管腔通暢，接無(wú)菌引流袋，貼3M透明貼，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋。

1.2.3 護(hù)理措施 (1)穿刺前向患者及家屬進(jìn)行有關(guān)事項(xiàng)的宣教工作，解除患者顧慮，積極配合治療。穿刺后告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。(2)穿刺時(shí)密切觀察患者情況，一旦出現(xiàn)異常反應(yīng)，配合醫(yī)師，停止操作，并做好搶救工作。(3)引流過(guò)程的護(hù)理，每天記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量；引流速度以不超過(guò)50 ml/h為宜，首次引流量為800 ml/d，以后可增至1 000 ml/d，或根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整每日引流量；當(dāng)引流不暢時(shí)，用無(wú)菌生理鹽水20 ml加壓沖洗導(dǎo)管，無(wú)效時(shí)則用20μ/ml肝素10 ml反復(fù)沖吸，仍不通暢時(shí)則用導(dǎo)絲疏通。(4)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2 d，無(wú)菌透明敷料為1～2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。(5)留置管的護(hù)理：用3M貼膜固定引流管，避免脫落，引流管呈“S”形固定于腋中線(xiàn)水平，確保引流管不易脫開(kāi)，引流袋要低于穿刺點(diǎn)20 cm以上，防止引流液逆流，如果局部有紅腫、流膿，應(yīng)即時(shí)拔管另行穿刺。經(jīng)B超證實(shí)無(wú)胸腔積液后拔管。(6)胸腔內(nèi)注藥的護(hù)理：保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，用安爾碘進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。胸腔積液引流干凈后，經(jīng)導(dǎo)管注入藥物，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。然后用肝素帽封管，囑患者每15 min改變體位一次，共4～6次，24～48 h后再度開(kāi)放引流。(7)緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48 h內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。(8)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。(9)導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

78例均一次置管成功，未發(fā)生氣胸、血胸、滲漏、皮膚種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，也無(wú)一例發(fā)生院內(nèi)感染，置管時(shí)間為5～21 d，平均12.5 d，拔管后1～3 d引流口愈合。

3 討 論

惡性胸腔積液是惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，如不及時(shí)治療，患者平均生存期不超過(guò)3個(gè)月[2]。使用胸穿抽液法操作簡(jiǎn)單，癥狀緩解快，但100%可在短期內(nèi)復(fù)發(fā)[3]，結(jié)果需反復(fù)穿刺抽液，既增加患者痛苦，也增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率；傳統(tǒng)引流術(shù)所用胸腔管的管徑粗，患者痛苦，且不能隨意活動(dòng)，又易出現(xiàn)皮下氣腫、滲漏、出血、感染等并發(fā)癥[4]；使用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流克服了上述兩種方法的缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、依從性好的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)胸腔內(nèi)給藥，具有雙途徑抗癌作用[5]，明顯改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流是一種侵入性操作，是引起醫(yī)院感染的高危因素，所致感染稱(chēng)為導(dǎo)管相關(guān)性感染(Catheter related infection，CRI)。引起CRI有四種來(lái)源：皮膚插管部位、導(dǎo)管接頭、其他威染灶的血行播散以及藥物污染，前兩者是重要的感染來(lái)源，其百分比分別占CRI的50%與40%[6]。因此，無(wú)菌操作特別是穿刺點(diǎn)皮膚的消毒與日常護(hù)理、導(dǎo)管接頭的消毒與護(hù)理至關(guān)重要，筆者認(rèn)為必須制定嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程，例如帶手套前應(yīng)該洗手，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員手帶菌率特別高；穿刺點(diǎn)透明敷料應(yīng)定期更換；若見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。對(duì)導(dǎo)管接頭進(jìn)行消毒時(shí)應(yīng)使用有力擦拭，才能將粘附在接頭粗糙表面的微生物去除；沖管時(shí)不應(yīng)使用不間斷的沖洗方法而應(yīng)使用脈沖式的沖洗方法，即推一下、停一下的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管壁上的殘留物沖洗干凈，正是由于嚴(yán)格的消毒無(wú)菌管理，最大限度的保證了患者的醫(yī)療安全。

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