射頻靶點(diǎn)消融聯(lián)合膠原酶治療腰椎間盤突出癥臨床研究*

王建國 閆洪濤 賈春雨 李加威 張 雷 劉兆強(qiáng) 霍 龍

沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院全軍軟傷治療與康復(fù)研究中心（遼寧興城125105）

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等所表現(xiàn)出的一種臨床綜合征。由于其腰腿痛癥狀反復(fù)發(fā)作，給患者造成極大痛苦［1］。近年隨著諸多新型微創(chuàng)技術(shù)的開展，其在腰椎間盤突出癥治療方面的優(yōu)勢越來越受到關(guān)注，但限于作用機(jī)制或起效時(shí)間的不同，單一療法仍存在不同程度的缺陷。筆者采用射頻靶點(diǎn)消融聯(lián)合膠原酶溶解治療腰椎間盤突出癥患者60例，并與單用膠原酶治療的效果進(jìn)行對比?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇所有患者均符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷條件。（1）病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作的腰腿痛，伴有明顯的神經(jīng)根壓迫癥狀；②無嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失；③經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)有腰椎間盤單節(jié)段或多節(jié)段突出或膨出，并有與影像學(xué)定位相一致的臨床癥狀和體征；④突出物﹤10mm且無鈣化或游離；⑤排除其他原因所致的腰腿痛；⑥患者﹤65歲，同意接受治療并簽署知情同意書。⑵病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；②雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)但合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎或血液系統(tǒng)疾病者；③有凝血功能障礙或出血傾向者；④伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失、椎管狹窄、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、椎體滑脫者；⑤腫瘤、孕婦，有精神病病史或有心理障礙者；⑥不能堅(jiān)持治療、拒絕簽署知情同意書或同時(shí)接受相關(guān)其他治療者。

1.2 臨床資料選取2007年3月-2009年10月在沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院全軍軟傷治療與康復(fù)中心住院的，符合上述入選條件的患者120例，其中男性72例，女性48例，年齡23～62歲，病程7～42個(gè)月。所有患者隨機(jī)分為治療組與對照組各60例。兩組患者一般情況及病情（見表1）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況及病情比較

1.3 治療方法治療組給予射頻靶點(diǎn)消融及膠原酶溶解聯(lián)合治療，具體方法為：（1）射頻靶點(diǎn)消融治療：患者俯臥于專用手術(shù)床上，腹部墊軟枕，以使腰椎后凸增加，張開后方的椎間隙。在病變椎間隙的患側(cè)椎旁放置穿刺定位器，使用C型臂X光機(jī)正位照射確認(rèn)穿刺位置，在患側(cè)椎間隙旁開8～12cm作體表標(biāo)記線。常規(guī)消毒后，用0.5%利多卡因5mL行皮膚、皮下和肌肉淺層、深層局部浸潤麻醉給藥。在X線正側(cè)位透視下，應(yīng)用20 G穿刺針沿安全三角入路穿刺（穿刺針、配套電極及R-2000B型射頻熱凝儀均為北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），側(cè)位像顯示穿刺針進(jìn)入椎間隙的深度約為2～3mm左右，即到達(dá)靶點(diǎn)。針尖定位準(zhǔn)確后抽吸無血或腦脊液，固定穿刺針，拔出穿刺針針芯，連接射頻電極。打開射頻儀，顯示阻抗150～300Ω之間，用感覺100Hz 1.0～2.5mA、運(yùn)動 2Hz 1.0～2.0mA 刺激無異常反應(yīng)后，分別以76℃ 60s、86℃ 60s各循回1個(gè)周期，90℃60s循回2個(gè)周期，92℃60s循回3個(gè)周期。在治療過程中，通?？梢詮?fù)制出原腰腿疼痛部位的溫?zé)岣?，如果未能?fù)制，應(yīng)重新調(diào)整穿刺針的深度和方向。（2）膠原酶溶解治療：射頻熱凝治療后，將穿刺針退至突出物外緣，經(jīng)穿刺針注射碘海醇造影劑（歐乃派克）2mL。在C型臂X光機(jī)透視下影像顯示造影劑分布于突出物周圍、椎間盤內(nèi)無造影劑顯影后，注入2%利多卡因注射液2mL。觀察30min，證明患者確無全脊麻表現(xiàn)，緩慢推入1200單位膠原酶（上海喬源生物制藥有限公司生產(chǎn)）混合溶液3mL。注射結(jié)束后觀察30min，患者如無不適，拔出穿刺針，按壓針眼5min后外敷無菌貼。術(shù)后俯臥位絕對臥床6h后可翻身，常規(guī)靜脈滴注抗生素和甘露醇3d，臥床7d，起床后佩戴腰圍。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動。對照組僅給予單一膠原酶溶解治療，方法同上。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前及完成治療后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行療效評定。（1）參照日本骨科學(xué)會（JOA）制定的下腰痛評分系統(tǒng)對3種主觀癥狀（9分）、3個(gè)臨床體征（6分）和 7項(xiàng)日?；顒樱?4分）進(jìn)行評估，滿分為 29 分［3］。（2）參照改良 Macnab 標(biāo)準(zhǔn)對綜合療效進(jìn)行判定［4］：優(yōu)為直腿抬高試驗(yàn)>70°，疼痛消失，無運(yùn)動功能受限，恢復(fù)正常工作和活動；良為直腿抬高試驗(yàn)>70°，疼痛明顯改善，仍遺留少許不適，不影響工作；可為直腿抬高試驗(yàn)有所增高，但＜70°，癥狀有所改善，但仍有疼痛或運(yùn)動受限；差為術(shù)后直腿抬高試驗(yàn)及癥狀與術(shù)前相比無改善或加重。其中優(yōu)與良的例數(shù)之和除以總例數(shù)為優(yōu)良率，優(yōu)、良、可的例數(shù)之和除以總例數(shù)為有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后JOA評分比較見表2。兩組治療1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的JOA評分結(jié)果均較治療前明顯改善（P＜0.01），其中治療后6個(gè)月時(shí)的JOA評分較治療后1個(gè)月時(shí)進(jìn)一步增加（P＜0.01），治療后12個(gè)月時(shí)的JOA評分與治療后6個(gè)月時(shí)相比無明顯變化（P>0.05）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療后1個(gè)月時(shí)治療組的JOA評分改善程度明顯大于對照組 （P＜0.05），并且這種差異一直維持到治療后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與本組治療后1個(gè)月比較，▲P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組 別 n 手術(shù)前 治療后1個(gè)月 治療后6個(gè)月治療后12個(gè)月治療組 60 11.43±3.33 17.23±7.29*△ 21.00±5.50*△▲ 21.23±5.58*△對照組 60 11.30±2.82 13.90±4.28*△ 18.10±5.01*▲△ 18.10±5.23*△

2.2 兩組治療12個(gè)月時(shí)綜合療效比較見表3。治療12個(gè)月時(shí)的改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果顯示，兩組患者均獲得較好綜合療效，而治療組優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療12個(gè)月時(shí)綜合療效比較 （n）

2.3 安全性評估對照組中有9例患者于術(shù)后2～3d出現(xiàn)腰腿部疼痛，其疼痛程度與術(shù)前相仿，其中6例經(jīng)口服非甾醇類抗炎藥，3例經(jīng)腰臀部銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療后1～2d內(nèi)緩解。余未見其他不良反應(yīng)。未發(fā)生椎管內(nèi)或椎間隙感染、尿潴留或腸麻痹、神經(jīng)損傷或血管損傷、脫落物卡壓神經(jīng)根及過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。

3 討 論

腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較高，臨床癥狀較重，對患者的生活質(zhì)量影響較大。由于腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，在病程進(jìn)展的不同階段，其主要致痛因素也存在較大差異。輕癥患者經(jīng)臥床、牽引、理療及按摩可獲緩解；重癥患者多需手術(shù)治療；微創(chuàng)療法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、住院時(shí)間短和不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)［5］，作為有效的中期治療手段越來越受到醫(yī)患雙方的共同青睞，但因不同治療手段作用基礎(chǔ)存在較大差別，單一療法很難實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。正是基于以上分析，筆者設(shè)計(jì)了本項(xiàng)對照研究。

椎間盤由3種組織結(jié)構(gòu)組成，即軟骨終板、纖維環(huán)及髓核。在髓核中，其主要組織成分是蛋白多糖，約占髓核干重的一半，膠原蛋白只占20%。纖維環(huán)的主要成分也是膠原蛋白，其含量可高達(dá)60%。膠原酶是一種高度特異性的酶，主要溶解膠原蛋白。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在正常的生理溫度和酸堿度環(huán)境條件下，膠原酶能有效地、特異地將髓核和纖維環(huán)中的Ⅰ、Ⅱ型膠原溶解，并且在溶解過程中不會損傷附近的血管、神經(jīng)及其他組織［6］。雖然膠原酶主要作用于膠原蛋白，但對纖維環(huán)的溶解作用要大于對髓核的溶解作用，其主要特點(diǎn)是溶解作用高度特異，作用強(qiáng)度逐漸增加，溶解作用保持穩(wěn)定等［7］。由于其維持作用時(shí)間長，故其遠(yuǎn)期療效好；又因其發(fā)揮作用緩慢，故其近期療效不盡滿意。

射頻靶點(diǎn)消融是近年來開展的治療頸、腰椎間盤突出癥的有效方法之一，其機(jī)理主要是通過射頻能量使電極周圍組織形成等離子場，形成大量高度離子化微粒，這些離子攜帶的能量切斷組織中分子間的連帶從而形成孔道使髓核內(nèi)的壓力減低，使椎間盤突出部分有效回縮。高頻振蕩產(chǎn)生的熱效應(yīng)能使突出的髓核和纖維環(huán)變性、凝固、收縮、減小突出髓核的體積，從而緩解突出椎間盤對周圍組織如神經(jīng)根和硬膜囊等的壓迫［7］。射頻產(chǎn)生的熱效應(yīng)能夠毀損電極周圍的竇椎神經(jīng)末梢，減慢或阻斷惡性刺激傳導(dǎo)，從而直接緩解腰腿部疼痛；另外，熱效應(yīng)還可以滅活與致痛相關(guān)的神經(jīng)肽活性，減少髓核液中致炎物質(zhì)糖蛋白和B蛋白的釋放，促進(jìn)血液循環(huán)，加速神經(jīng)根及椎管內(nèi)炎癥反應(yīng)的消退，從而間接緩解椎間盤源性腰腿痛［8-10］。因此，射頻靶點(diǎn)消融治療后，多數(shù)患者的腰腿痛癥狀可迅速減輕或消失，具有良好的即時(shí)緩解效應(yīng)。但由于作用程度及范圍的限制，其對突出程度較重的腰椎間盤突出癥患者的遠(yuǎn)期療效不盡理想。

在本項(xiàng)研究中，筆者應(yīng)用射頻靶點(diǎn)消融與膠原酶盤外溶解治療腰椎間盤突出癥患者，治療1個(gè)月時(shí)的主觀癥狀、臨床體征和日?；顒泳黠@優(yōu)于單用膠原酶溶解的對照組，不良反應(yīng)亦明顯少于對照組，其機(jī)理可能就是射頻靶點(diǎn)消融的即時(shí)物理效應(yīng)有效彌補(bǔ)和協(xié)同了膠原酶溶解的長期化學(xué)效應(yīng)。治療6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，治療組的效果仍明顯優(yōu)于對照組，其原因可能是射頻靶點(diǎn)消融治療后，纖維環(huán)和髓核內(nèi)的膠原蛋白繼續(xù)發(fā)生變性、凝固和收縮，與膠原酶溶解的長期效應(yīng)相疊加，從而保持了良好的治療效果及與對照組的差異。

本研究表明，射頻靶點(diǎn)消融與膠原酶溶解聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥具有良好的互補(bǔ)作用，患者恢復(fù)快、不良反應(yīng)少。只要掌握好適應(yīng)證、選擇好合適病例，術(shù)中細(xì)致準(zhǔn)確操作、術(shù)后嚴(yán)密觀察護(hù)理，不失為一種安全有效的微創(chuàng)治療方法。

［1］魯玉來.腰椎間盤突出癥［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：126.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：201-202.

［3］Lebkowski W J，Dzieciol J.Lumbar intervertebral herniation：The composition of free sequesters-a morphologic study［J］.Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol，2002，67（4）：405-408.

［4］Macnab I.Negative disc exploration：an analysis of the causes of nerve-root involvement 68 patients［J］.J Bone Joint Surg Am，1971，53（5）：891-903.

［5］唐郁寬，郭真真，肖承江，等.靶點(diǎn)射頻消融對兔椎間盤的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（21）：42-44.

［6］魯玉來.腰椎間盤突出癥［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1.

［7］王建國，耿葆梁，閆洪濤，等.射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療胸椎間盤突出癥的臨床研究［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（9）：45-47.

［8］胡偉華，陳安民，郭風(fēng)勁，等.臭氧聯(lián)合膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（2）：216-219.

［9］宮衛(wèi)東，李亞洲，曹瑋，等.射頻治療腰椎間盤突出癥30例臨床觀察［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（3）：198-200.

［10］崔志明，李衛(wèi)東，保國鋒，等.后路椎間盤鏡聯(lián)合射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（5）：458-459.