椎弓根釘四步綜合定位植入法在胸腰椎骨折手術(shù)中的應(yīng)用觀察

孫守勇，徐 龍，梁旭東

(棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院，山東棗莊277300)

椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是骨科常用的治療胸腰椎骨折的有效手段，術(shù)中椎弓根釘?shù)恼_定位及準(zhǔn)確置入是手術(shù)成功的關(guān)鍵［1］。1994～2010年，我們采用椎弓根內(nèi)固定器系統(tǒng)手術(shù)治療胸腰椎骨折112例，其中2005年以前的52例(對(duì)照組)采用Weinstein定位法植入椎弓根釘，2005年以后的60例(觀察組)采用四步綜合定位法植入椎弓根釘。我們發(fā)現(xiàn)采用后一方法植釘，準(zhǔn)確、有效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 兩組共112例，其中男86例，女26例;年齡18～71歲，平均43歲。受傷原因:墜落傷58例，重物砸傷26例，交通事故28例。胸椎骨折32例，其中T116例，T1226例;腰椎骨折80例，其中L159例，L212例，L35例，L43例，L51例。所有病例術(shù)前均無截癱癥狀。兩組均在入院后8 h～14 d行手術(shù)治療。兩組患者年齡、性別、病情、住院至手術(shù)時(shí)間、麻醉方法等資料比較，P均＞0．05，具有可比性。

1．2 植釘方法 兩組共112例 在氣管插管全麻(16例)、硬膜外麻醉(96例)下行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組術(shù)中采用Weinstein定位法［2］植入椎弓根釘。觀察組術(shù)中采用四步綜合定位法植入椎弓根釘，具體步驟如下:①傷椎定位:以直視損傷痕跡為線索，根據(jù)術(shù)前胸腰椎X線或CT檢查所顯示的棘突骨折、橫突骨折、椎板骨折等標(biāo)志，初步確定傷椎;利用肋骨橫突的解剖特點(diǎn)，結(jié)合術(shù)前X線及CT表現(xiàn)，準(zhǔn)確定位傷椎。②確定進(jìn)釘點(diǎn):根據(jù)術(shù)前X線及CT檢查，從胸腰椎正位X線片上可以看到椎弓根的類圓形投影及其與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、肋骨的關(guān)系，以椎弓根類圓形投影中心點(diǎn)和關(guān)節(jié)突、橫突、肋骨對(duì)應(yīng)關(guān)系確定進(jìn)釘點(diǎn)。③確定植釘參數(shù):a．根據(jù)胸腰椎側(cè)位X線片測(cè)量確定椎弓根內(nèi)螺釘向頭或尾的傾斜度(f角);b．根據(jù)胸腰椎CT片中的椎弓根橫截面，測(cè)量確定螺釘內(nèi)斜角度(e角);c．釘體植入椎體內(nèi)50%～80%。以上3步完成后，先咬除進(jìn)釘點(diǎn)處皮質(zhì)骨，開口器拉開切口，恒力穩(wěn)持開路器緩慢進(jìn)入。進(jìn)釘前用探針探測(cè)釘?shù)浪谋谟忻黠@骨質(zhì)感，證實(shí)釘?shù)涝谧倒鶅?nèi)，按術(shù)前預(yù)測(cè)角度緩慢擰入螺釘。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后即行X線片檢查，評(píng)價(jià)螺釘位置及椎體復(fù)位程度。術(shù)后臥床2～3周，支具保護(hù)3～6個(gè)月。非負(fù)重期間自行翻身并加強(qiáng)腰背肌鍛煉。術(shù)后隨訪10～36個(gè)月，平均18個(gè)月。

1．4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 根據(jù)術(shù)后X線或CT檢查，觀察椎弓根內(nèi)螺釘?shù)膄角、e角及植入深度，即螺釘植入的準(zhǔn)確性。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組共植入螺釘240枚，其中螺釘位于椎體內(nèi)但在椎弓根類圓形投影外者1枚，植入椎間盤1枚，f角偏差4枚，植入過深2枚、過淺2枚，置釘正確率為95．8%;對(duì)照組共植入椎弓根釘224枚，其中誤入傷椎4例，螺釘位于椎體內(nèi)但在椎弓根類圓形投影外4枚，釘尾超越椎體中線1枚，植入椎間盤5枚，f角偏差24枚，植釘過深(達(dá)到椎體前緣)4枚、過淺7枚，植釘正確率為78．1%。兩組植釘正確率比較，P＜0．05。觀察組椎體高度恢復(fù)正常55例、過度2例、不足3例，椎體高度恢復(fù)正常率為91．0%;對(duì)照組分別為 48、2、6 例和 85．0%(P ＞0．05)。

兩組術(shù)后傷椎前后緣椎體壓縮率、前后緣高度比、楔變角及Cobb角均較術(shù)前明顯改善，但兩組術(shù)后比較，P 均 ＞0．05，比較見表1。

表1 兩組手術(shù)前后傷椎前后緣椎體壓縮率、傷椎前后緣高度比、楔變角及Cobb角比較

觀察組手術(shù)時(shí)間為(65．5±6．5)min，術(shù)中 C 臂X線透視1～2次/例，術(shù)中出血(300±10)ml;對(duì)照組分別為(95．5 ±7．5)min、5 ～6 次/例、(510 ±10)ml;兩組比較，P均＜0．05。兩組手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，發(fā)生腦脊液漏各1例(P均＞0．05)，經(jīng)保守治療愈合。均無脊髓及神經(jīng)損傷發(fā)生［3］。

3 討論

傳統(tǒng)的椎弓根螺釘Weinstein定位法推廣以來，在應(yīng)用基于螺釘植入的椎弓根釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的臨床治療中，取得了較為滿意的療效［4］。但在具體操作中，易發(fā)生釘位不當(dāng)及椎弓根爆裂、骨折復(fù)位不良、螺釘松脫及折斷等并發(fā)癥［5，6］。而這些并發(fā)癥的發(fā)生與傷椎定位、進(jìn)釘點(diǎn)和螺釘植入等參數(shù)確定不準(zhǔn)確及手術(shù)操作不精細(xì)有關(guān)。傳統(tǒng)Weinstein法定位根據(jù)解剖學(xué)的平均數(shù)據(jù)，適用于多數(shù)人群，但因局限于固定的進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度，且未考慮個(gè)體化差異和節(jié)段性差異［7］，常常導(dǎo)致置釘位置的偏差。其具體操作步驟繁瑣，需多次進(jìn)行C臂X線透視，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

根據(jù)本觀察結(jié)果，在行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)中采用四步綜合定位法，因其具有術(shù)前分析個(gè)體解剖差異，準(zhǔn)確定位傷椎，精確入釘參數(shù)，進(jìn)而準(zhǔn)確完成置釘?shù)葍?yōu)點(diǎn)，提高了螺釘植入的正確率和安全性，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量和C臂X線的透視次數(shù)。我們體會(huì)植釘時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①手術(shù)時(shí)患者體位宜取標(biāo)準(zhǔn)俯臥位，其e角、f角的實(shí)際角度應(yīng)以椎板的冠狀面為參照，而非手術(shù)臺(tái)面為參照，保證螺釘植入精確。②根據(jù)腰椎正位X線片椎弓根類圓形投影中心點(diǎn)為實(shí)際入釘點(diǎn)，按照個(gè)體測(cè)量的參數(shù)置入椎弓根釘。③術(shù)前認(rèn)真分析傷椎特點(diǎn)，如傷椎棘突處淤血，棘上韌帶、棘間韌帶損傷斷裂，在手術(shù)之初即據(jù)此初步尋找確定傷椎序列，繼而確定是否合并棘突、橫突及椎板骨折，結(jié)合X線和CT定位基本可以明確傷椎位置。當(dāng)然，為確認(rèn)置釘椎體的正確性，可在第1枚釘置入后，X線透視1次，即可安全的將透視次數(shù)減到最低。我們認(rèn)為，對(duì)于基層醫(yī)院或無條件行C臂X線術(shù)中監(jiān)視行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折時(shí)，宜采用該四步綜合定位法植入椎弓根釘。

［1］Langrana NA，Harter RD Jr，Lin DC，et al．Acute thoracolumbar burst fracture［J］．Spine，2002，27(5):439-440．

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［3］關(guān)驊，石晶，郭險(xiǎn)峰，等譯．脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2000年修訂)［J］．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2001，7(2):49-52．

［4］張來波，賈堂宏，龔維明，等．胸腰椎骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因及預(yù)防［J］．山東醫(yī)藥，2008，48(8)73-74．

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［6］胡有谷，黨更町．唐天駟，等．脊柱外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1816-1819．

［7］趙定麟．脊柱外科學(xué)［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996:442-443．