急性高容性血液稀釋聯(lián)合術(shù)中自體血回輸對氧代謝及內(nèi)環(huán)境的影響

任立潔，單世民，薛玉良

(1天津市第五中心醫(yī)院，天津300450;2泰達國際心血管病醫(yī)院)

血液保護技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以節(jié)約血源，降低醫(yī)療費用，減少輸異體血可能發(fā)生的并發(fā)癥，避免血液傳播性疾病的發(fā)生。本研究觀察評價兩種技術(shù)——急性高容性血液稀釋(AHH)、術(shù)中自體血回輸(ISA)聯(lián)合應(yīng)用的安全性及有效性，為合理的實施血液保護提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2011年1月在本院行擇期脊柱手術(shù)60例，隨機分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男25例、女5例，年齡(46.50±8.10)歲，體質(zhì)量(74.28±9.30)kg，合并高血壓 6例、糖尿病3例、心律失常2例，腰椎手術(shù)18例、胸椎手術(shù)12例，手術(shù)時間(220.58±15.67)min;對照組男23 例、女7 例，年齡(47.37±7.89)歲，體質(zhì)量(74.80±7.47)kg，合并高血壓5 例、糖尿病4 例、心律失常3例，腰椎手術(shù)20例、胸椎手術(shù)10例，手術(shù)時間(215.36±19.10)min。兩組一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。入選標(biāo)準(zhǔn)ASAⅠ～Ⅱ級，25～60歲，無未經(jīng)治療的術(shù)前合并癥、血液系統(tǒng)及感染性疾病、輸血史、術(shù)前貧血(Hb＞10 g/L)及凝血功能異常者。

1.2 麻醉 兩組患者誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管七氟醚與異丙酚靜吸復(fù)合全身麻醉。50%O2機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)30～35 mmHg。腦電雙頻普指數(shù)(BIS)值維持50～65，采用控溫毯及液體保溫箱，體溫維持36.0～36.5℃。監(jiān)測平均動脈壓(MAP)不低于65 mmHg并維持中心靜脈壓(CVP)不大于12 mmHg，每搏變異度(SVV)不大于13%，紅細胞壓積(Hct)不小于25%，尿量不小于50 ml/h。

1.3 AHH方法 兩組患者以10 ml/kg乳酸林格液補充術(shù)前禁食丟失量。麻醉后行橈動脈及頸內(nèi)靜脈穿刺經(jīng)外周動脈血流動力學(xué)監(jiān)測心排量/血氧系統(tǒng)(愛德華公司)。觀察組輸入萬汶15 ml/kg，輸液速度約0.3 ml/(kg·min)，40 min內(nèi)輸完，術(shù)中以萬汶補液。對照組術(shù)中平衡液補液，估計出血量＞600 ml時輸入膠體液。

1.4 ISA方法 觀察組使用CellSaver5血液回收機，全自動模式下采用80～100 mmHg負壓吸引術(shù)野出血過濾后吸入貯血罐內(nèi)，肝素鈉25 000 U加入到1 000 ml的生理鹽水中，維持10～20滴/min，當(dāng)貯血罐內(nèi)血液＞800 ml時，血液回收機進入離心、分離及生理鹽水清洗等自動化程序，將清洗液、抗凝劑、游離血紅蛋白、細胞碎屑、脂肪等雜質(zhì)分離到廢液袋內(nèi)，所得紅細胞懸液泵入到儲血袋中回輸給患者。全部自體血回輸完Hct仍＜25%時輸入異體懸浮紅細胞。對照組監(jiān)測Hct＜25%或估計出血量＞800 ml即輸入異體懸浮紅細胞。兩組出血量 ＞2 000 ml輸入血漿。術(shù)畢24 h復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎及凝血功能，必要時行輸血治療。

1.5 資料及樣本收集 記錄兩組患者的體質(zhì)量、性別、年齡、手術(shù)種類、術(shù)前合并癥;手術(shù)時間、出血量、ISA量和圍術(shù)期輸血量。于AHH前(T1)、AHH后(T2)、輸血前(T3)、輸血后(T4)4個時間點監(jiān)測并計算SVV、心臟指數(shù)(CI)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、氧供 (DO2)、氧耗 (VO2)、氧攝取率(O2ER);采用GEMPremier3000血氣分析儀監(jiān)測pH、氧分壓(PO2)、堿剩余(BE)、Hct、Hb、血清乳酸濃度(Lac)、Ca2+、K+、Na+濃度等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料以±s表示，兩組間比較用t檢驗，重復(fù)測量設(shè)計資料采用重復(fù)測量方差分析及多元方差分析，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法及χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 60例患者全部痊愈出院，無肝腎功能損害、感染、貧血及凝血功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 兩組出血量、輸血量比較 見表1。

表1 兩組出血量及輸血量的比較(±s)

表1 兩組出血量及輸血量的比較(±s)

組別 出血量(ml)自體/異體血回輸量(ml)圍術(shù)期輸血量(ml)異體血輸入率(%)觀察組 955.00±278.33 380.08±140.91 422.33±231.1410對照組 988.67±240.20 560.00±264.71 560.00±264.71 93 P值0.617 8 0 0.034 5 0

2.3 兩組圍術(shù)期各時間點氧代謝及血流動力學(xué)參數(shù)比較 見表2。

2.4 兩組圍術(shù)期各時間點血氣分析參數(shù)比較 見表3。

表2 兩組圍術(shù)期各時間點氧代謝及血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表2 兩組圍術(shù)期各時間點氧代謝及血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與同組 T1 時比較，△P ＜0.05;與同組 T3 時比較，#P ＜0.05

組別 ScvO2(%) DO2［ml/(min·m2)］ VO2［ml/(min·m2)］ O2ER(%) CI［L/(min·m2)］觀察組T1 81.370±3.864 437±59 102±25 27±8 3.090±0.742 T2 81.930±3.769 498±63＊△ 104±21 29±6 2.910±0.659 T3 76.230±3.875△ 387±44△ 94±46 30±4 2.910±0.351 T4 80.500±2.764* 554±96△ 127±46△ 26±5*# 2.940±0.572對照組T1 81.830±4.684 426±49 101±26 26±5 3.100±0.691 T2 80.930±4.299 448±79△ 102±29 28±4 2.990±0.641 T3 75.370±4.047△ 351±89△ 92±49 29±6△ 2.930±0.462 T4 77.270±3.073△ 546±91△ 133±61△ 30±7△3.010±0.711

表3 兩組圍術(shù)期各時間點血氣分析參數(shù)比較(±s)

表3 兩組圍術(shù)期各時間點血氣分析參數(shù)比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與同組 T1時比較，△P ＜0.05;與同組 T2時比較，#P ＜0.05;與同組 T3時比較，▲P ＜0.05

組別 Lac(mmol/L) Hb(g/L) Hct(%) PO2 pH BE(mmol/L)觀察組T1 1.1±0.3 130.5±11.5 39.1±4.2 39.1±4.2 7.27±0.08 2.30±1.07 T2 1.1±0.2* 101.5±16.5＊△ 31.4±4.2＊△ 38.4±3.9 7.29±0.09 1.90±1.71 T3 1.1±0.3＊△# 94.2±9.1△# 28.4±2.2△# 39.4±2.2 7.30±0.08 1.70±1.37△T4 0.9±0.2△▲ 102.8±7.2△▲ 30.9±2.3△▲ 40.9±2.3＊△ 7.33±0.08＊△ 2.20±1.08*對照組T1 1.0±0.4 130.1±12.9 38.6±4.8 38.6±4.8 7.28±0.07 2.10±1.47 T2 1.2±0.1 122.8±14.2 36.1±4.1 38.1±4.1 7.29±0.08 2.10±1.05 T3 1.4±0.3△# 92.8±7.2△# 27.4±2.3△# 40.1±2.3 7.28±0.06 1.90±1.56 T4 1.0±0.4△▲ 103.1±8.7△▲ 31.4±2.7△#▲ 39.4±2.7 7.27±0.09 1.60±1.19△

2.5 兩組圍術(shù)期各時間點電解質(zhì)比較 見表4。

表4 兩組圍術(shù)期各時間點電解質(zhì)的比較(±s)

表4 兩組圍術(shù)期各時間點電解質(zhì)的比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與同組 T1 時比較，△P ＜0.05;與同組 T2時比較，#P ＜0.05;與同組 T3時比較，▲P ＜0.05

組別 Na+(mmol/L) K+(mmol/L) Ca2+(mmol/L)觀察組T1 140.2±2.5 3.97±0.56 1.10±0.16 T2 141.0±3.1 3.71±0.26＊△ 1.11±0.13 T3 140.7±2.8 3.74±0.52△ 0.91±0.11△T4 140.4±3.2 3.64±0.36＊△ 0.90±0.15△#▲對照組T1 139.6±3.2 3.91±0.65 1.08±0.18 T2 139.9±3.8 3.90±0.32 1.08±0.16 T3 139.2±3.6 3.92±0.58 0.90±0.16△T4 139.9±3.3 4.33±0.26△ 0.87±0.13△#▲

3 討論

AHH是在麻醉后通過加深麻醉使血管容量得到一定的擴張，同步快速補充相當(dāng)于20%自身血容量的膠體液使血液稀釋，減少手術(shù)出血時紅細胞的丟失。臨床上多把AHH與控制性降壓技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于脊柱手術(shù)患者，有明顯的血液保護效果。但術(shù)中長期低血壓有可能影響患者脊髓供血，進而影響到患者的術(shù)畢康復(fù)［1］。因此我們研究AHH與另一種血液保護方法——ISA聯(lián)合應(yīng)用的效果。研究證實，應(yīng)用自體血液回收機可迅速、及時地提供新鮮紅細胞，能立刻發(fā)揮攜氧功能，減少異體血的使用［2～4］，在脊柱、髖關(guān)節(jié)的外科手術(shù)應(yīng)用ISA采用術(shù)中自體血可以使總的輸血量減少50%，還避免了大量輸入異體血可能引發(fā)的并發(fā)癥［5］。但是，在出血量＞1 200 ml時，如果單純依靠ISA，往往不足以恢復(fù)血容量及維持循環(huán)的穩(wěn)定，對氧代謝及內(nèi)環(huán)境的影響也尚無定論。

本研究以15 ml/kg萬汶實施AHH，可以達到輕中度血液稀釋、擴容和節(jié)約用血的目的。為避免血容量急劇增加導(dǎo)致容量負荷過重，利用七氟醚的擴血管作用［6］，使外周血管擴張、回心血量減少、心臟前后負荷減輕，來保持CVP、SVV始終在正常范圍內(nèi)，因此研究中無一例患者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫的臨床征象。觀察組行AHH后Hct降低到(31.4±4.2)%，繼續(xù)行 ISA 時 Hct最低到(28.4±2.2)%，回輸后Hct(30.9±2.3)%且無術(shù)后貧血發(fā)生，提示此兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的安全性及有效性。

AHH后單位血液的攜氧能力下降是否會引起組織細胞缺氧令人關(guān)注。氧供能否滿足機體氧耗的需要是判斷AHH聯(lián)合ISA安全可行的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用PreSep血氧飽和度導(dǎo)管感知ScvO2操作簡單，避免了為監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度植入肺動脈漂浮導(dǎo)管所帶來的技術(shù)風(fēng)險、嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中控制吸入氧濃度為50%使動脈氧飽和度及氧張力維持正常，控制體溫在正常范圍，維持一定麻醉深度值以減少疼痛等引起的氧耗增加，維持一定血容量及MAP，使ScvO2更好地反映組織氧代謝水平。因此觀察組ScvO2雖隨時間有所變化，最低達(76.230±3.875)%，但均在正常范圍內(nèi)。生理性氧供依賴的出現(xiàn)與血乳酸升高呈正相關(guān)，是組織缺氧的敏感指標(biāo)，一般認為極限氧供為330 ml/(min·m2)。本組資料行AHH后，DO2比AHH前明顯增加，而氧耗保持基本不變，術(shù)中Lac明顯低于對照組，均表明AHH有利于氧的輸送。O2ER未見顯著升高，血乳酸亦未見明顯上升，說明組織并未因失血而引起缺氧，仍在耐受范圍。由于觀察組輸入氧合程度較高自體血，觀察組患者輸血后氧合更佳提示兩種技術(shù)應(yīng)用于全麻患者圍術(shù)期氧供需關(guān)系平衡，安全可行。

本組資料表明觀察組患者輸血后pH值在正常范圍內(nèi)但高于對照組，輸血后BE在正常范圍內(nèi)但低于對照組。說明觀察組患者輸血后內(nèi)環(huán)境偏堿性，可能與對照組輸入的異體血與觀察組回輸?shù)淖泽w血相比偏酸性有關(guān)。本研究中觀察組K+濃度隨時間因素變化而逐漸下降，ISA后測定患者血K+濃度均較術(shù)前降低，其降低的原因可能有:①術(shù)中輸液過多而補鉀量不足;②輸入含低濃度K+的回收血;③pH的改變。提示應(yīng)用AHH聯(lián)合ISA的患者雖然避免了因輸入大量異體血而可能出現(xiàn)的高鉀血癥，但圍術(shù)期可能存在低鉀血癥的風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)密術(shù)中監(jiān)測并及時補鉀。

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