“關(guān)元、中極隨年壯灸法”對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的影響

冷軍

逼尿肌反射亢進是脊髓損傷(SCI)后神經(jīng)源性尿失禁最常見的原因，也是造成上尿路損害的主要原因、脊髓損傷的主要并發(fā)癥之一[1],嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至可以危及生命[2]。刺激關(guān)元(Ren4)、中極(Ren3)兩個穴位已被證明對脊髓損傷患者的排尿功能有顯著的調(diào)整作用[3]。筆者采用 “關(guān)元、中極隨年壯灸法”治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱逼尿肌反射亢進，報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年6月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)中心住院的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的脊髓損傷患者27例,皆自愿參加本項研究。男21例，女6例，平均年齡(34.1±5.1)歲(17～64歲)，傷后病程(18.1±19.2)月(3～136個月)。完全性SCI 18例，不完全性SCI 9例(頸段SCI 9例，胸段SCI 13例，腰段SCI 5例)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合美國脊髓損傷學(xué)會2000年標(biāo)準(zhǔn)(ASIA，2000年)[1]、臨床確診的外傷性或非外傷性頸、胸腰段脊髓損傷患者；(2)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，可以開始康復(fù)訓(xùn)練；(3)留置尿管已拔除；(4)冰水試驗顯示逼尿肌反射亢進。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認知障礙導(dǎo)致不能配合者；(2)伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾患者；合并有水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；(3)既往有嚴(yán)重腎臟疾患、嚴(yán)重的腎積水、膀胱造瘺術(shù)、尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻；(4)嚴(yán)重的排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過反射等疾患；(5)存在泌尿系感染。(6)每天攝入大量液體無法控制者。(7)前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，關(guān)元、中極穴上放適當(dāng)大小及厚度的姜片，將中等大小的艾柱放置姜片上施灸；壯數(shù)為“隨年壯”，即以患者年齡為施灸的壯數(shù)。每天1次，灸5天，休息2天，共灸12周。所有患者每天進行常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練、膀胱功能控制訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿[4]。

1.3 評價指標(biāo)

7天的排尿日記：內(nèi)容包括飲水量、24小時排尿次數(shù)、每次排尿量(單次尿量)、漏尿次數(shù)?；颊咴诰寞熐?周、灸療后第2周、第4周、第8周、第12周均進行記錄并每周行B型超聲檢查測殘余尿量及檢查尿常規(guī)。按患者具體情況，每日飲水量選定在2000～3000 ml，保持整個研究階段基本不變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素重復(fù)測量方差分析比較。設(shè)定P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

脊髓損傷患者隨年壯灸治療后排尿狀況見表1。

表1 脊髓損傷患者隨年壯灸治療后排尿狀況

灸療后患者尿常規(guī)檢查無一例出現(xiàn)泌尿系感染。第4周起24小時平均排尿次數(shù)、平均漏尿次數(shù)及殘余尿量均逐漸下降，24小時平均單次尿量隨治療時間推移呈增加趨勢，漏尿次數(shù)明顯減少，與治療前比較，24小時平均排尿次數(shù)、單次尿量，漏尿次數(shù)差異均有顯著性(P<0．05)，殘余尿量比較差異無顯著性(P>0．05)；治療12周后與治療前比較，24小時平均排尿次數(shù)、單次尿量、漏尿次數(shù)差異均有顯著性(P<0．05)，殘余尿量比較差異有顯著性(P<0．05)。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱治療目標(biāo)包括首要和次要目標(biāo)：首要目標(biāo)為保護上尿路功能(保護腎臟功能)，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)；次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。而改善低順應(yīng)性膀胱和降低逼尿肌反射亢進是預(yù)防脊髓損傷最危險的合并癥——腎功能衰竭的關(guān)鍵[3]。目前相關(guān)治療包括口服抗膽堿能藥物、骶髓后根切斷術(shù)、膀胱三角區(qū)注射石碳酸或A型肉毒毒素、陰部神經(jīng)最大功能刺激和骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)等[3-5]，多為有創(chuàng)治療，副作用明顯，臨床應(yīng)用受限。

傳統(tǒng)的灸法具有易于操作、痛苦小、經(jīng)濟等優(yōu)點，如果能夠探索到信度、效度可靠的治療穴位及刺激強度(灸量)，那么將使灸法成為改善神經(jīng)源性膀胱功能障礙的有效治療方法之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，“隨年壯灸法” 刺激關(guān)元、中極治療后患者的膀胱容量增加，排尿頻率、殘余尿量減少，尿急以及急迫性尿失禁狀況得到改善。以往研究表明，灸中極、關(guān)元和次髎等穴位可顯著縮短神經(jīng)源性膀胱達到平衡的時間，而且越早施治，患者達到平衡性膀胱的時間越短[6]；應(yīng)用尿動力學(xué)測定發(fā)現(xiàn)，可以不同程度地改善脊髓損傷患者逼尿肌過度反射所致尿失禁并顯著性增加膀胱容量[3，6-8]。中醫(yī)學(xué)認為，任脈總一身之陰脈，為“陰脈之?！?；關(guān)元、中極為任脈要穴，且中極為足三陰與任脈交會穴、膀胱募穴，具有調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，系膀胱經(jīng)氣匯聚的部位，可攝約膀胱，對水液代謝有調(diào)節(jié)作用。同時，關(guān)元為強壯腎陽之要穴，與中極穴所處位置在小腹，正為膀胱在體表的投射區(qū)，二穴合用，加灸法治療，可以起到溫陽補腎、益氣固攝的功效，從而改善膀胱功能。灸法刺激中極、關(guān)元穴體現(xiàn)了經(jīng)穴臟腑相關(guān)性和穴位局部治療作用的思想，符合中醫(yī)十二皮部理論，可以直接激發(fā)膀胱經(jīng)氣以調(diào)節(jié)膀胱功能，從而起到治療作用?，F(xiàn)代研究證實，凡是對膀胱功能有影響的穴位，其附近的神經(jīng)均進入了L1～S4神經(jīng)節(jié)段，恰與支配膀胱的盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)進入相同的或相近的脊髓節(jié)段，故推測治療能不同程度地影響膀胱的骶髓排尿中樞，進而影響膀胱排尿功能[9,10]。中極穴下神經(jīng)來源于腹下神經(jīng)T12～L1，與支配膀胱和尿道的神經(jīng)有同源性。這種重疊與交會的形態(tài)學(xué)證實當(dāng)灸關(guān)元、中極時，不僅激活了與儲尿、排尿有關(guān)的相應(yīng)神經(jīng)，而且傳入神經(jīng)元將刺激傳至脊髓并經(jīng)上升束至丘腦進行整合，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而影響膀胱功能。

本研究顯示，“中極、關(guān)元隨年壯灸法”可以明顯改善患者尿頻、尿急、尿失禁等臨床癥狀、減少殘余尿量，應(yīng)是有效的改善神經(jīng)源性膀胱的尿動力學(xué)狀態(tài)，抑制逼尿肌興奮性，使逼尿肌松弛、內(nèi)括約肌收縮而促進儲尿，抑制逼尿肌儲尿期的無抑制收縮，降低逼尿肌壓力，增加膀胱有效容量。今后將對此治療方法進一步進行相關(guān)尿動力學(xué)的研究。

隨年壯是指隨年齡的大小而決定艾灸的壯數(shù)。艾灸的壯數(shù)是影響灸量的重要因素。在通常灸法的應(yīng)用過程中，如何掌握施灸劑量，臨床上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大大影響了操作的規(guī)范性。灸量是指灸療對機體刺激的規(guī)模、程度、速度和水平等。它是灸治所致的刺激強度和刺激時間的乘積，取決于施灸的方式、灸炷的大小、壯數(shù)的多少，施灸時或施灸后刺激效應(yīng)的時間等因素[11]。掌握最佳灸量，有助于提高療效，防止不良反應(yīng)。按古今醫(yī)家的經(jīng)驗，除由天時、地理、體質(zhì)、性別、病情、病性、所取部位、灸炷大小、施灸次數(shù)定灸量以外，還常常根據(jù)患者年齡定灸量(壯數(shù))，稱“隨年壯”。早在《素問·骨空論》：“灸寒熱之法，先灸項椎，以年為壯數(shù)；次灸橛骨，以年為壯數(shù)?！奔茨陰讱q，灸幾壯。《千金翼方》、《千金要方》、《圣濟總錄》、《外臺秘要》、《針灸資生經(jīng)》等醫(yī)學(xué)要著中大量的介紹了應(yīng)用“隨年壯”定灸量的治療穴位及相關(guān)疾病，被古代醫(yī)家廣泛應(yīng)用。此種定量方法簡單、兼顧到個體差異，作為灸法量化的一個方法值得探討研究。

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