王 運(yùn) 孫榮青
1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000 2)河南駐馬店市中心醫(yī)院 駐馬店 463000 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室) 鄭州 450000
顱腦損傷是外科常見的創(chuàng)傷性疾患,創(chuàng)傷發(fā)生率常屬前位或僅次于四肢骨折。我國在1960年制定了“急性閉合性顱腦損傷的分型”標(biāo)準(zhǔn),按昏迷時(shí)間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型。重癥顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長,病情變化快,并發(fā)癥多,治療困難,病死率高,因此及時(shí)診斷和搶救是挽救患者生命的關(guān)鍵。亞低溫治療在臨床上又稱為冬眠療法或人工冬眠。近幾年,國外率先開始使用亞低溫(30~35℃)治療腦缺血、腦缺氧和腦出血病人,取得了顯著療效。我們采用亞低溫腦保護(hù)治療46例重癥顱腦損傷患者,現(xiàn)將療效報(bào)道如下。
1.1 一般資料 46例病人,男24例,女22例,重型顱腦損傷24例,年齡23~61歲,平均39.2歲,其中車禍傷16例,高空墜落傷15例,重物擊傷8例,騎自行車摔傷7例,入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS評(píng)分)3~5分25例,6~8分21例,伴有1側(cè)瞳孔擴(kuò)大者11例。雙側(cè)擴(kuò)大者7例,雙側(cè)瞳孔無明顯異常者28例。全部病例入院時(shí)均行頭顱或MRI檢查,示腦挫傷9例,腦干損傷14例,硬膜外血腫3例,硬膜下血腫4例,腦內(nèi)血腫12例,彌漫性腦腫脹4例。
1.2 治療方法 入組患者行腦室外引流監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,部分根據(jù)病情行血腫清除,去骨瓣減壓,術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)。隨機(jī)分為2組,一組(對(duì)照組)23例常溫下行脫水、利尿、止血、抗感染,必要時(shí)氣管切開,維持酸堿、電解質(zhì)平衡。亞低溫治療組(23例)入院后,其治療窗均在傷后24h內(nèi)實(shí)施,在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用北京恒幫公司生產(chǎn)的降溫毯,把體溫控制在30~33℃之間,體溫以肛溫探頭測(cè)得(肛溫比腦溫低0.33℃左右[1],持續(xù)時(shí)間維持3~7d。同時(shí)給予冬眠1號(hào):生理鹽水500mL+氯丙嗪100mL+異丙嗪50mg,根據(jù)病人體溫、心率、呼吸、血壓、血?dú)夥治黾帮B內(nèi)壓等情況調(diào)整用藥劑量。
1.3 亞低溫治療監(jiān)護(hù) 保持核心體溫 (33~35℃),專人護(hù)理,嚴(yán)密觀察直腸溫度,密切觀察呼吸情況,保持呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開,治療過程給予定時(shí)叩背、吸痰,防止肺部感染,對(duì)心率、血壓、電解質(zhì)及凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),加強(qiáng)營養(yǎng),常規(guī)留置鼻飼管,定時(shí)抽查胃液,觀察胃液性質(zhì),給予氫氧化鋁凝膠、雷尼替丁等藥,保護(hù)胃黏膜,預(yù)防應(yīng)激性出血并注意皮膚清潔,防止壓瘡、凍傷、泌尿道感染等。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1975年Jennet和Bond提出的顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)情況分級(jí)法,分為5級(jí):Ⅰ級(jí)為死亡;Ⅱ級(jí)植物狀態(tài)生存;Ⅲ級(jí)重殘;Ⅳ級(jí)中殘;Ⅴ級(jí)良好。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn),所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均用SPSS 13.0分析軟件完成,檢查水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 亞低溫對(duì)重癥顱腦外傷治療效果 通過亞低溫治療,治療組例中23例,功能恢復(fù)良好11例,重殘5例,中殘3例,植物狀態(tài)0例,死亡4例。對(duì)照組23例,功能恢復(fù)良好5例,重殘3例,中殘4例,植物狀態(tài)0例,死亡11例,病死率明顯低于對(duì)照組,見表1。
表1 2組病死率比較
2.2 亞低溫對(duì)顱內(nèi)壓的影響 治療組顱內(nèi)壓降低明顯高于對(duì)照組,見表2。
表2 2組患者顱內(nèi)壓比較 (mm H2O)
2.3 亞低溫對(duì)并發(fā)癥的影響 亞低溫組電解質(zhì)紊亂、肺部感染發(fā)生率較高,而上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,見表3。
表3 2組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較
1938年,美國Temple大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Fay等神經(jīng)外科醫(yī)師采用冰水袋和冬天開窗的方式進(jìn)行低溫療法治療顱腦創(chuàng)傷患者,取得一定的療效。在隨后,國內(nèi)外學(xué)者做了大量臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明:亞低溫是一項(xiàng)行之有效的腦保護(hù)措施。顱腦創(chuàng)傷是臨床上常見的外傷之一。大多患者發(fā)生顱腦外傷后,極易造成發(fā)熱,腦組織的溫度最高可達(dá)40℃[2]。亞低溫療法,是通過人為因素,將患者的腦組織溫度控制在28~35℃之間,這樣就能阻止或減緩重型顱腦創(chuàng)傷后的諸多繼發(fā)性腦損害。目前認(rèn)為,其腦保護(hù)的機(jī)制是:(1)大大降低腦組織耗氧量,減少腦組織乳酸堆積;(2)抑制高糖血癥,減輕繼發(fā)性腦損傷;(3)保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫;(4)抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用;(5)減少Ca2+內(nèi)流,阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用;(6)減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞,促使腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù);(7)減輕彌漫性軸索損傷;(8)減少神經(jīng)元凋亡[3]。國外內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),32~33℃ 的低溫可使顱內(nèi)壓降低、腦血流量減少和腦代謝率降低,但腦組織氧含量則處于正常水平[4]。重癥顱腦損傷患者,腦血管自身調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常,伴發(fā)顱壓增高、高熱、呼吸功能不全及休克等不良因素,使得腦組織缺氧進(jìn)一步加重,低溫治療具有降溫、降代謝、降顱壓等作用,因此,盡早的給予患者亞低溫治療可以阻止或減緩重型顱腦創(chuàng)傷后的諸多繼發(fā)性腦損害。
本次觀察發(fā)現(xiàn)亞低溫治療重癥顱腦病死率26.67%,對(duì)照組病死率53.33%,表明亞低溫治療可明顯降低重度顱腦損傷患者的病死率;治療組患者功能恢復(fù)率明顯高于對(duì)照組,表明亞低溫能明顯改善重癥顱腦外傷患者的預(yù)后,降低致殘率。亞低溫治療組和對(duì)照組術(shù)中和術(shù)后的顱內(nèi)壓對(duì)照,說明亞低溫治療可降低顱內(nèi)壓。
目前,任何給予重癥顱腦外傷的治療均具有一定的不良反應(yīng)。因此,嚴(yán)格把握好亞低溫治療的時(shí)機(jī)及適應(yīng)證顯得十分重要。目前大多認(rèn)為在傷后6h內(nèi)給予亞低溫治療效果最好,但在傷后24h內(nèi)開始亞低溫治療仍然認(rèn)為是有效的。我們本次觀察發(fā)現(xiàn):亞低溫組更容易出現(xiàn)高鈉血癥及低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象,但及時(shí)調(diào)整血電解質(zhì),患者均得到很快糾正,上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于對(duì)照組,其機(jī)制可能是亞低溫治療給予患者有效的鎮(zhèn)靜,減少了應(yīng)激潰瘍的發(fā)生。肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組有所增加,其機(jī)制很可能與患者亞低溫治療后免疫功能受抑制,機(jī)體抗感染能力下降有關(guān)。給予積極有效的抗感染治療后,患者癥狀得到一定控制。心律失常及壓瘡的發(fā)生率,2組無明顯異常。在本次觀察組中,亞低溫療法對(duì)高齡、顱內(nèi)壓過高、傷情過重或休克、處于衰竭的患者療效不佳,患者病死率較高,但對(duì)于年齡偏?。ǎ?5歲)、GCS評(píng)分5~8分的患者則有良好的治療效果。
綜上所述,亞低溫治療對(duì)重癥腦損傷具有一定的治療效果,亞低溫能明顯改善重癥顱腦外傷患者的預(yù)后,降低致殘率,降低顱內(nèi)壓效果明顯。
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