困難氣管插管患者圍麻醉期的處理

王海 胡凱 陳熙 劉建華

氣管插管術(shù)是臨床常用的一種操作技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、院內(nèi)外急救、ICU病房等場(chǎng)合，但它同時(shí)也是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的操作，如患者張口困難、喉頭暴露不全、氣道解剖結(jié)構(gòu)異常等，常易導(dǎo)致困難氣管插管的情況。在臨床麻醉工作中，困難氣管插管是經(jīng)常遇到的十分棘手而又必須面對(duì)的問(wèn)題，也是可能導(dǎo)致麻醉意外和并發(fā)癥的主要原因之一。在處理困難氣道時(shí)，必須遵循困難氣道管理專家共識(shí)［1］，確保患者緊急情況下的通氣安全。麻醉醫(yī)師可能采取各種不同的方法，如盲探插管、FOB引導(dǎo)插管、光棒引導(dǎo)插管、視可尼纖維喉硬鏡(SOS)引導(dǎo)插管、Cookgas氣管插管型喉罩(CILA)協(xié)助引導(dǎo)插管以及逆行插管等［2］。比較我院2006至2009年75例困難氣管插管的患者，分別應(yīng)用手法輔助盲探氣管插管法、纖支鏡引導(dǎo)氣管插管(FOB)以及聯(lián)合應(yīng)用手法輔助和FOB在困難氣管插管麻醉患者的臨床應(yīng)用效果，探討在臨床麻醉工作中對(duì)困難氣管插管的患者，如何實(shí)施準(zhǔn)確而有效的氣管插管方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 75例美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)I～Ⅲ級(jí)擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)的患者，其中男47例，女28例;年齡31～78歲，平均年齡(53±13)歲;體重51～87 kg，平均體重(69±11)kg。手術(shù)類型包括上腹部、頸部、口腔頜面外科手術(shù)及開(kāi)顱手術(shù)、頸椎手術(shù)等。術(shù)前根據(jù)開(kāi)口度、甲頦間距、寰枕關(guān)節(jié)伸展度、下頜骨活動(dòng)度以及口咽結(jié)構(gòu)分級(jí)(Mallampati分級(jí))標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行氣道評(píng)估，預(yù)測(cè)氣道等級(jí)≥Ⅲ級(jí)，評(píng)估為困難氣管插管。75例患者隨機(jī)分為手法輔助盲探氣管插管組(手法組，n=25)、TOB組(n=25)和手法輔助聯(lián)合FOB組(聯(lián)合組，n=25)，3組一般資料有均衡性。

1.2 插管前準(zhǔn)備 麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈輸液通路，應(yīng)用Philips多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)。根據(jù)患者性別和體重選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，手法組氣管導(dǎo)管內(nèi)置管芯一根，末端彎曲成“J”形，F(xiàn)OB組將氣管導(dǎo)管套在FOB鏡干的根部，并保留導(dǎo)管前端有足夠的鏡干長(zhǎng)度，F(xiàn)OB鏡干前端及氣管導(dǎo)管下端外面均涂以利多卡因凝膠充分潤(rùn)滑以減少磨擦，對(duì)張口困難或需鼻插管者，插管前先在鼻腔滴2～4滴呋麻滴鼻液并應(yīng)用局麻藥物噴霧或滴鼻以收縮鼻甲黏膜血管，減少插管損傷。

1.3 麻醉誘導(dǎo) 麻醉誘導(dǎo)可根據(jù)患者的具體情況和麻醉者的技術(shù)水平和熟練程度而選擇慢誘導(dǎo)或快速誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)面罩吸氧，慢誘導(dǎo)時(shí)，首先給予患者舌根咽喉部噴霧4%利多卡因或1%地卡因，或行環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥物，待咽喉部和聲門充分表麻后，再配以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉或吸入麻醉藥物，如咪唑安定、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、氯胺酮或吸入異氟醚、七氟醚等，在患者意識(shí)淡漠，保留自主呼吸的情況下，完成氣管插管?？焖僬T導(dǎo)時(shí)，靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)?；颊咦灾骱粑Ш?，用面罩進(jìn)行純氧通氣，如果出現(xiàn)面罩通氣困難，即刻置入口咽或鼻咽通氣道，保持氣道通暢。待麻醉誘導(dǎo)至充分肌松后，行氣管插管。

1.4 插管方法 手法輔助盲探插管法由插管者和助手共同協(xié)作完成，首先將患者頭稍后仰，將末端彎成“J”形的氣管導(dǎo)管經(jīng)患者口角或鼻腔置入患者口內(nèi)，然后由助手提起患者雙下頜，插管者左手適度按壓患者喉結(jié)下方環(huán)狀軟骨水平，右手順勢(shì)將氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門滑入氣管內(nèi)，導(dǎo)管進(jìn)入聲門時(shí)若遇阻力.則加以輕柔旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管，一般均可順利進(jìn)入。以胸部聽(tīng)診法或呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)來(lái)判斷氣管導(dǎo)管是否插入氣管內(nèi)。如手法輔助盲探插管兩次試插仍不成功者，則改用FOB氣管插管或手法輔助聯(lián)合FOB來(lái)完成。FOB組插管方法，首先將套有FOB鏡干的氣管導(dǎo)管放入患者口或鼻腔，經(jīng)口插管者，可預(yù)先將牙墊置于患者上下牙槽間，以免慢誘導(dǎo)半清醒的患者在插管時(shí)咬壞纖支鏡，并將氣管導(dǎo)管首先推進(jìn)至患者舌根咽喉部，然后將FOB鏡干送至氣管導(dǎo)管前端開(kāi)口處，由助手固定氣管導(dǎo)管位置，插管者在直視下調(diào)整纖支鏡的深度和方向直至看到聲門，待聲門完全開(kāi)放時(shí)，將纖支鏡通過(guò)聲門輕柔推進(jìn)氣管內(nèi)至隆突上方約5 cm處，再由助手將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，插管者退出纖支鏡。注意調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管位置并證實(shí)其在氣管內(nèi)后，妥善固定好氣管導(dǎo)管。聯(lián)合組插管方法則是聯(lián)合應(yīng)用手法盲探氣管插管和FOB插管方法來(lái)共同完成氣管插管。

1.5 觀察指標(biāo) 手法輔助盲探法插管次數(shù)超過(guò)2次仍未插入氣管或插管時(shí)間超過(guò)5 min視為插管失敗，改用FOB氣管插管或手法輔助聯(lián)合FOB完成氣管插管。記錄插管時(shí)間(即從開(kāi)始試插至接上呼吸環(huán)路確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確的時(shí)間)和一次插管成功率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例均順利插管成功，聯(lián)合組氣管插管所需時(shí)間較FOB組顯著縮短(P ＜0.05)，但較手法組略長(zhǎng)(P ＞0.05)。其中手法組13例、FOB組22例、聯(lián)合組24例均首次插管成功，其余分別在第2次或第3次插管成功。手法組9例插管失敗者，經(jīng)改用FOB或FOB聯(lián)合手法輔助均插管成功，F(xiàn)OB組1例重度肥胖、1例頸部重度瘢痕患者，改用FOB聯(lián)合手法輔助插管成功。聯(lián)合組氣管插管成功率較手法組明顯提高(P＜0.05)，但與FOB組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者隨訪未見(jiàn)插管所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1 3組患者插管時(shí)間、一次插管成功率比較 n=25

3 討論

困難氣管插管(dificult tracheal intubation)是指常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間＞10 min或嘗試3次以上插管失敗。臨床麻醉工作中，經(jīng)常會(huì)遇到困難氣管插管的患者，如處理不當(dāng)可造成患者咽喉部損傷、喉痙攣、缺氧窒息，甚至導(dǎo)致呼吸心跳驟停，麻醉誘導(dǎo)期間因困難氣管插管造成的低氧血癥是引起麻醉意外和導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，在與麻醉有關(guān)的死亡中，約30%是由于困難氣管插管所致［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道麻醉中困難氣管插管的發(fā)生率為2% ～3%［4］。因此術(shù)前評(píng)估困難氣管插管十分重要，事先預(yù)測(cè)哪些患者有發(fā)生困難氣管插管的可能，并依此擬定合理的麻醉誘導(dǎo)與插管方式，能有效地避免盲目操作帶來(lái)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施氣管插管前，應(yīng)對(duì)患者應(yīng)做一次全面評(píng)估，如有無(wú)“肥胖”、“短頸”、“舌體肥大”、“小下頜”等，并從外部骨性標(biāo)志著手，遵循“3-3-2”法則，就是以患者的手指為標(biāo)準(zhǔn)，分別測(cè)量張口度、頦骨-舌骨距離、舌骨-甲狀軟骨切跡距離，若分別滿足了3指3指2指，則困難插管發(fā)生率較低［5］。

國(guó)內(nèi)外處理困難插管的方法各異，常用的有清醒插置法、探條或光索引導(dǎo)插管、盲探插管、逆行引導(dǎo)插管、纖支鏡引導(dǎo)插管、喉罩通氣、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)等。手法輔助盲探氣管插管，因其操作方便，設(shè)備要求低，而被一些技術(shù)較熟練的麻醉醫(yī)師所采用。雖然在一般情況下，插管用時(shí)較少，但由于其插管成功率較低，且容易導(dǎo)致咽喉、聲帶損傷出血等并發(fā)癥，而限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。另外，在大部分情況下，手法輔助盲探氣管插管需要在慢誘導(dǎo)患者半清醒時(shí)進(jìn)行，可能會(huì)增加患者的痛苦和不適。纖支鏡引導(dǎo)氣管插管，因其插管成功率高，并發(fā)癥少，目前被國(guó)際公認(rèn)為是解決困難氣管插管的最有效方法。纖支鏡引導(dǎo)氣管插管具有迅速、可視、對(duì)鼻黏膜損傷小、插管過(guò)程平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)［6，7］。麻醉誘導(dǎo)可據(jù)患者情況，采取慢誘導(dǎo)半清醒或快速誘導(dǎo)法。采取慢誘導(dǎo)半清醒方式，表面麻醉必須充分，以免聲門過(guò)于活躍，患者頻繁嗆咳和屏氣而致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，影響纖支鏡的進(jìn)入及操作過(guò)程［8］。本組患者采用表面麻醉配以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類麻醉藥物，既保留患者的自主呼吸，又能使患者意識(shí)淡漠，減輕插管應(yīng)激反應(yīng)，纖支鏡均順利插入氣管內(nèi)且患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。麻醉誘導(dǎo)及氣管插管前應(yīng)用抗膽堿能藥物，不僅可以減輕插管操作引起的氣道反應(yīng)，還可通過(guò)減少分泌物而改善視野［9］。注意在經(jīng)口引導(dǎo)氣管插管時(shí)，應(yīng)放入牙墊，并由助手固定，以利纖支鏡的插入和防止患者咬壞纖支鏡。整個(gè)插管過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，尤其是SpO2的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)SpO2下降時(shí)，應(yīng)暫停插管，面罩輔助通氣，待SpO2正常后再行插管。當(dāng)遇有口腔分泌物過(guò)多而影響視野時(shí)，應(yīng)在纖支鏡前進(jìn)過(guò)程中吸凈分泌物后再行插管。

纖支鏡引導(dǎo)困難氣管插管，需要一定的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，一般認(rèn)為經(jīng)鼻插管比經(jīng)口插管更容易且成功率高。單獨(dú)應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)氣管插管有時(shí)可遇到纖支鏡置入和推進(jìn)氣管導(dǎo)管時(shí)發(fā)生困難的情況，分析其原因可能有氣管導(dǎo)管放置位置不合適如氣管導(dǎo)管位置靠下或尖端頂住會(huì)厭、杓狀軟骨或聲帶;氣管導(dǎo)管較粗，纖支鏡置入方向偏后，氣管導(dǎo)管可帶著相對(duì)細(xì)軟的纖支鏡滑入食道以及操作者經(jīng)驗(yàn)不足等。觀察研究本組發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)氣管插管，插管用時(shí)較長(zhǎng)且可出現(xiàn)插管困難或需多次試插才能成功的情形。而應(yīng)用手法輔助聯(lián)合纖支鏡引導(dǎo)氣管插管法，不僅提高插管成功率且可明顯減少插管時(shí)間。因?yàn)橥ㄟ^(guò)手法輔助，即患者頭稍后仰，由助手提起患者雙下頜，插管者左手適度按壓患者喉結(jié)下方環(huán)狀軟骨水平等手法，使得氣管導(dǎo)管的置入位置更加到位，一般可使氣管導(dǎo)管前端到達(dá)靠近聲門上方水平，再加上應(yīng)用纖支鏡的可視下調(diào)節(jié)和操作，從而使插管過(guò)程快速而準(zhǔn)確。

綜上所述，經(jīng)手法輔助盲探氣管插管、纖支鏡引導(dǎo)氣管插管和手法輔助聯(lián)合纖支鏡引導(dǎo)氣管插管均可安全有效地應(yīng)用于預(yù)測(cè)困難氣管插管的患者，而應(yīng)用手法輔助聯(lián)合纖支鏡引導(dǎo)氣管插管方法，需時(shí)較短，成功率更高，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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