胡蜀丹
(遼寧省丹東市第一醫(yī)院肝膽普外科,遼寧 丹東 118000)
肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床上比較常見和多發(fā),發(fā)病率在臺灣地區(qū)高達(dá)20%[1],急性膽管炎發(fā)作和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、殘留對預(yù)后和治療效果均有較大的影響。但因肝內(nèi)膽管解剖復(fù)雜及病理改變嚴(yán)重,外科治療存在一定難度,肝切除是有效的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法[2],選擇丹東市第一醫(yī)院2006年1月至2007年10月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者90例,其中肝切除術(shù)45例,就臨床結(jié)果與其他術(shù)式進(jìn)行比較,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
本組患者90例,男51例,女39例;年齡20~74歲,平均46歲。鞏膜黃染、上腹疼痛伴或不伴發(fā)熱畏寒55例,無癥狀結(jié)石影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)者10例,胸背部脹痛23例,經(jīng)前次手術(shù)確診未治療者2例;有膽道手術(shù)史者27例,其中17例1次手術(shù),10例為2~5次手術(shù),包括4例曾行Roux-en-X膽管空腸吻合術(shù),3例曾行膽管探查取石術(shù)和(或)膽囊切除術(shù),3例曾在其他醫(yī)院行肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)。距此次入院,末次手術(shù)時間為3個月~10年,平均2.7年。
在術(shù)前對患者行CT、B超、ERCP、MRCP、T管造影或PTC檢測,其中多項或任一項均可對結(jié)石部位進(jìn)行確定:肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝為40例,右肝為22例,雙側(cè)為12例,合并尾狀葉膽管結(jié)石7例,雙側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄3例,左右肝管匯合部狹窄5例,右肝管及肝管分支狹窄1例。4例合并肝內(nèi)膽管癌,69例合并肝外膽管結(jié)石。
本組患者中有45例因病情危重或術(shù)中判斷結(jié)石已“取凈”而僅行T管引流術(shù)和膽總管切開取石術(shù),45例行肝切除、T管引流術(shù)、膽總管探查取石,其中Ⅱ、Ⅲ段肝切除20例,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝切除7例,Ⅴ段肝切除1例,Ⅵ段肝切除2例,Ⅶ段肝切除5例,雙側(cè)多區(qū)段切除5例,3例行肝實質(zhì)附加切開取石術(shù),2例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
對患者進(jìn)行平均2.5年的隨訪,患者在手術(shù)1年后再次復(fù)查CT和B超,并與術(shù)后的造影結(jié)果做比較,T管造影或術(shù)后膽管鏡檢查T管造影顯示無結(jié)石,癥狀在1年內(nèi)無明顯變化,且CT、B超檢查無結(jié)石的患者再次有肝內(nèi)膽管結(jié)石出現(xiàn)為復(fù)發(fā),否則為結(jié)石殘留。
表1 90例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者不同手術(shù)方式的并發(fā)癥分析
采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件,數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
膽總管切開取石組與肝切除組術(shù)后并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
對本組患者行平均2.5年的隨訪,結(jié)石復(fù)發(fā)率、術(shù)后殘石率明顯要低于無肝切除實施組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),療效比較見表2。
表2 本組患者采用不同術(shù)式療效比較
肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽管狹窄,沿肝內(nèi)病變膽管樹分布,膽道感染易反復(fù)發(fā)生,可出現(xiàn)纖維化萎縮性肝實質(zhì),誘發(fā)膽管癌或形成膽汁性肝?;?。單純的T管引流術(shù)和膽總管切開取石術(shù)均不能根本治療,術(shù)后復(fù)發(fā)率和殘石率使再手術(shù)現(xiàn)象提高,公認(rèn)的治療方法為通過肝段和肝葉切除,達(dá)到治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的目的[3,4]。
因肝切除創(chuàng)傷較大,屬破壞性較強的手術(shù),故應(yīng)對臨床適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格掌握。肝葉和肝段在長期肝內(nèi)結(jié)石累及的肝段明顯萎縮。當(dāng)證實或懷疑合并肝膽管癌、區(qū)域性膿腫或肝內(nèi)囊腫、肝段膽管狹窄時,不宜再次手術(shù),故肝切除手術(shù)具有非常重要的意義。本次研究依據(jù)以上幾點總結(jié),其結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致。綜上所述,肝內(nèi)膽管結(jié)石采用肝葉/肝段切除治療應(yīng)依據(jù)患者情況的不同來選擇不同的術(shù)式,圍手術(shù)期采用纖維膽道鏡取石,術(shù)后應(yīng)用抗生素類藥物預(yù)防感染。
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