主動脈壁內(nèi)血腫的臨床及影像表現(xiàn)分析

周 明

湖北民族學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(湖北 恩施 445000)

隨著影像診斷技術的發(fā)展，對主動脈綜合征的認識逐步深入，影像為臨床及時診斷提供確切證據(jù)。主動脈壁內(nèi)血腫(AIH)屬于特殊類型的主動脈夾層。因其主動脈壁上不存在內(nèi)膜破口，在影像學上與典型的主動脈夾層不同，導致臨床常出現(xiàn)漏診。AIH并不是一種少見疾病，近年，通過尸檢統(tǒng)計AIH在臨床懷疑的主動脈綜合征中占13%～27%[1]。早期明確診斷并積極治療，可減少壁內(nèi)血腫擴大和發(fā)展為內(nèi)膜撕裂的危險。本文回顧分析我院明確診斷為AIH的15例患者的臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)，結合文獻復習進一步探討AIH的最佳臨床診療方法。

1 資料與方法

經(jīng)CT確診為AIH 15例，其中男10例，女5例，年齡47～68歲，中位年齡60.2歲。所有患者入院后急診行心肌酶譜、12導聯(lián)同步心電圖、經(jīng)胸主動脈超聲檢查(GE公司Vivid 7高分辨率超聲診斷儀)、主動脈CT掃描(GE公司Light Speed 16層螺旋CT)。CT平掃后應用非離子型造影劑(優(yōu)維顯)靜脈注射行CT血管造影(CTA)。住院期間均完善胸部X線檢查。所有患者先按典型主動脈夾層的保守治療，即以β受體阻滯劑為基礎的降壓方案控制血壓，目標收縮血壓為110～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60～75次/min[2]，病變進展為典型夾層后應用手術治療。

2 結果

2.1臨床表現(xiàn)及轉歸所有患者因突發(fā)疼痛入院，胸痛9例，腹痛1例，胸腹痛5例；撕裂或刀割樣痛10例，刺痛或悶痛5例。胸痛持續(xù)時間6～14 h，平均為8.5 h。入院時平均血壓170/105 mmHg。15例均有高血壓病史，其中10例未正規(guī)服用降壓藥，血壓最高者達190/110 mmHg。2例發(fā)病前有外周動脈粥樣硬化癥病史。1例A型AIH的分支血管未受累及，采用藥物保守治療。1例B型AIH首次CT檢查后未及時識別，血壓控制不理想，治療過程中進展為典型B型夾層(圖1A-B)，成功行主動脈腔內(nèi)支架隔絕術。其余14例經(jīng)過內(nèi)科藥物治療癥狀得到控制。

圖1 同一病例圖1 A：入院早期AIH影像，提示主動脈弓至腹主動脈壁增厚；圖1B示病變進展為典型B型夾層后的CT影像，可見內(nèi)膜撕裂片呈螺旋走行

2.2 臨床檢驗及輔助檢查

2.2.1 心肌酶 所有患者肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常。

2.2.2 心電圖 3例下壁導聯(lián)心肌缺血樣ST改變，5例左室肥大伴勞損，7例心電圖正常。住院期間動態(tài)觀察心電圖未見明顯動態(tài)演變。

2.2.3 胸部X線 其中10例患者住院前已完善胸部X線檢查。3例主動脈弓部增寬迂曲，6例胸主動脈增寬。

2.2.4 主動脈超聲 11例患者可見異常表現(xiàn)，升主動脈增寬5例，降主動脈壁起始部增厚10例，腹主動脈增寬1例。所有患者未見內(nèi)膜撕裂片。

2.2.5 CT 15例平掃均可見主動脈壁內(nèi)血腫部位管壁增厚呈環(huán)形(5例)或新月形(10例)，增厚達5～10 mm。未見內(nèi)膜撕裂片。CTA進一步證實在平掃血管壁增厚部位，主動脈壁內(nèi)病變處無造影劑進入，增強前后未見密度變化。5例病變部位管壁不同程度鈣化(圖2)。根據(jù)主動脈夾層的Standford分型，1例為A型，14例為B型。

圖2 主動脈壁內(nèi)血腫外側可見管壁輕度鈣化

3 討論

近年來，隨著影像檢查技術水平的提高，臨床上對主動脈綜合征的認識逐漸加深。所謂主動脈綜合征是一組累及主動脈血管壁的臨床急重癥，主要表現(xiàn)為“主動脈性疼痛”，影像學以典型主動脈夾層為主，另外包括主動脈壁內(nèi)血腫、穿透性粥樣硬化性主動脈潰瘍和癥狀性主動脈瘤等多種表現(xiàn)。雖然一部分學者認為AIH屬于主動脈夾層的早期表現(xiàn)或先兆，但AIH畢竟沒有形成內(nèi)膜撕裂片，不存在典型的真假腔血流，其影像學表現(xiàn)要比存在內(nèi)膜撕裂片的主動脈夾層更加不典型，增強CT上血腫部位無強化為AIH的表現(xiàn)。從本組患者的診療經(jīng)過分析，胸部X線、經(jīng)胸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)主動脈增寬均只能起到提示作用，不能明確診斷；多層CT常規(guī)掃描及CTA可見主動脈壁呈環(huán)形或新月形增厚(≥5 mm)的直接征象，對AIH的診斷具有決定性意義。本組中1例患者因早期未識別AIH導致血壓控制不嚴格，進展為典型夾層并接受覆膜支架植入的腔內(nèi)隔絕治療。其余14例患者及早按夾層處理，即給予嚴格降壓等內(nèi)科保守治療，病變逐漸穩(wěn)定。所以，主動脈綜合征的預后與早期診斷和治療密切相關。一種方便、快捷、準確的檢查技術利于盡早對AIH做出準確診斷。雖然磁共振在主動脈疾病的診斷中同樣具有較高的價值[3]，但磁共振檢查耗時長，部分患者因病情危重或植入金屬醫(yī)用裝置等不能接受磁共振檢查。所以，本組患者入院后直接采用16層CT檢查，減少入院至確診間的時間。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸部X線和經(jīng)胸部超聲心動圖僅在部分患者中表現(xiàn)為主動脈增寬的間接征象，其對AIH診斷價值有限。黃國倩等報告超聲心動圖(特別是經(jīng)食管超聲)是AIH的診斷的有效手段[4]，但在主動脈綜合征的急診診斷中應用經(jīng)食管超聲心動圖檢查有增加意外的風險。綜合分析，作者推薦采用診斷過程安全性高的多層CT作為檢查手段為宜。

目前認為AIH的發(fā)病機制之一是動脈中層滋養(yǎng)血管破裂，其病變本身局限于動脈壁，血腫增大可導致內(nèi)膜破裂演變?yōu)榈湫偷膴A層。高血壓是多數(shù)患者具有的病史，在AIH的發(fā)生和發(fā)展中高血壓可能起到病因和誘因的雙重作用。盡管文獻報道AIH可以自行吸收[5]，在臨床治療中嚴格控制血壓是防止AIH進展的重要手段。由于本組A型病變所占比例少，所以未見心肌酶和心電圖的動態(tài)改變。AIH患者主要以胸腹痛入院，在不符合心肌梗死的診斷標準時，一定要進一步排除主動脈綜合征，特別需注意無內(nèi)膜破口的壁內(nèi)血腫，以免延誤診治。本組病例未見主動脈壁潰瘍形成的影像學表現(xiàn)，考慮與病例較少有關。

綜上所述，AIH是主動脈綜合征的特殊形式，多層螺旋CT是首選檢查手段，積極控制血壓利于疾病的穩(wěn)定。

[參考文獻]

[1] Vilacosta I,Roman JA. Acute Aortic Syndrome[J].Heart,2001,85(4):365-368.

[2] 周明,曹亞紅,王崇全,等.主動脈夾層22例診治分析[J].臨床薈萃,2003，18(9):527-528.

[3] 陳學強,張云樞,鄭克華,等.主動脈壁內(nèi)血腫的MRI表現(xiàn)[J].放射學實踐,2007,22(1):34-36.

[4] 黃國倩,舒先紅,潘翠珍,等.超聲心動圖診斷主動脈壁內(nèi)血腫的應用價值[J].中華超聲影像學雜志,2007,16(1):36-39.