國(guó)產(chǎn)吻合器行痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)的特點(diǎn)及應(yīng)用

施 紅 徐美章 蔡穎暢

(岱山縣第一人民醫(yī)院,浙江 岱山 316200)

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(prodcedure for prolapse and hemorrhoids PPH)[1]以其效果良好、痛苦輕微、恢復(fù)較快等特點(diǎn)而備受矚目,但是專(zhuān)用的進(jìn)口吻合器的高昂價(jià)格往往被醫(yī)患所異議。作者自2006年6月至2008年5月,對(duì)本院收住的172例重度痔病患者分別采用可重復(fù)使用的國(guó)產(chǎn)吻合器和進(jìn)口一次性使用的吻合器行PPH術(shù),經(jīng)3～5年的隨訪(fǎng)作對(duì)比觀(guān)察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者172例,均有間歇性便血、肛門(mén)疼痛和肛門(mén)黏膜脫出等癥狀,符合痔臨床治療指南(2006年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。有痔注射史,內(nèi)扎外剝等手術(shù)史52例。所有患者隨機(jī)分為國(guó)產(chǎn)PPH組(治療組)和進(jìn)口PPH組(對(duì)照組)進(jìn)行手術(shù)。其中治療組91例,男50例,女 41例,年齡 22～76歲,病史 5～33年,Ⅱ度 12例,Ⅲ度60例,Ⅳ度 19例;對(duì)照組 81例,男 46例,女 35例,年齡 27～ 79歲,病史 3～35年,Ⅱ度9例,Ⅲ度 52例,Ⅳ度 20例。本組患者術(shù)前均經(jīng)相關(guān)檢查排除大腸腫瘤、炎癥等疾病。兩組間病情分期程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異(P＞0.05),有可比性。

1.2 應(yīng)用器械 治療組采用的國(guó)產(chǎn)痔專(zhuān)用吻合器由可反復(fù)使用的不銹鋼推釘器、釘倉(cāng)組件(刀、釘?shù)?及抵釘座(內(nèi)含切割墊刀圈)組成。此三個(gè)部件可彼此分離,臨用時(shí)將墊刀圈套入抵釘座芯軸,釘倉(cāng)組件插入推釘器并逆時(shí)針旋緊,待用。擴(kuò)張器、結(jié)扎器、鉤線(xiàn)針等附件與進(jìn)口吻合器無(wú)異。對(duì)照組用進(jìn)口痔吻合器,器身為整體式,一次性使用。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,清洗腸道,骶麻或腰麻,取折刀位。對(duì)照組擴(kuò)肛后置入環(huán)形擴(kuò)張器(CAD33),取出內(nèi)栓后固定,置入肛鏡結(jié)扎器(PAS33),在齒線(xiàn)上3～4cm處作相鄰1cm的黏膜下雙荷包,置入吻合器(HCS33)結(jié)扎荷包縫線(xiàn),邊收緊縫線(xiàn)邊旋緊HCS33至擊發(fā)位置,擊發(fā),30秒后松開(kāi)吻合器并退出,檢查并縫扎出血點(diǎn)。治療組的手術(shù)步驟:在完成雙荷包縫合后,插入抵釘座,先結(jié)扎縫線(xiàn),將抵釘座芯軸連接吻合器,然后完成收緊縫線(xiàn)、旋緊器身、擊發(fā)、退出、止血等步驟。兩組患者均同時(shí)視皮贅情況作外痔切除術(shù)。術(shù)后給抗感染、止血、軟便等處理。對(duì)腰麻患者及60歲以上老年患者常規(guī)導(dǎo)尿,次日拔除。次日起進(jìn)食半流質(zhì)。

1.4 療效觀(guān)察和隨訪(fǎng) 根據(jù)PPH暫行規(guī)范[3],作者擬定觀(guān)察的重點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除重量(作者觀(guān)察到測(cè)量切除的黏膜寬度有較大的隨意性,不如測(cè)量重量更為客觀(guān)和準(zhǔn)確)、術(shù)后疼痛程度(視覺(jué)模擬評(píng)分法,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從無(wú)痛到劇烈疼痛為10級(jí),1～4分為輕度、5～6分為中度、7～10分為重度[4])、住院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用比(設(shè)定治療組醫(yī)療總費(fèi)用為1)、吻合器費(fèi)用比(吻合器費(fèi)用/醫(yī)療總費(fèi)用X100%)、及復(fù)發(fā)情況等。143例患者進(jìn)行了為期3～5年的電話(huà)隨訪(fǎng)和門(mén)診復(fù)查。復(fù)查項(xiàng)目包括問(wèn)診、肛門(mén)指診和肛門(mén)鏡檢查,對(duì)其中61例行結(jié)腸鏡檢查,42例攝X線(xiàn)盆腔片以觀(guān)察鈦釘留存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料通過(guò)spss10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)采用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組所有患者均一次完成手術(shù)。治療組發(fā)生吻合器故障2例,經(jīng)更換釘倉(cāng)組件后完成手術(shù),對(duì)照組發(fā)生切割不全1例。兩組發(fā)生術(shù)后大量出血各1例。

觀(guān)察隨訪(fǎng)結(jié)果詳見(jiàn)表1、表2。

表1 治療組和對(duì)照組療效對(duì)比觀(guān)察

表2 兩組不良反應(yīng)、并發(fā)癥的比較(%)

3 討 論

3.1 PPH的應(yīng)用特點(diǎn) PPH在我國(guó)開(kāi)展己達(dá)10年,它的優(yōu)勢(shì)已獲廣泛認(rèn)可,被姚禮慶等[5]譽(yù)為是治療重度內(nèi)痔的理想方法。PPH用特制的吻合器經(jīng)肛門(mén)在痔塊的上緣環(huán)狀切除2～3cm的直腸下端黏膜和黏膜下層,同時(shí)完成對(duì)遠(yuǎn)近端腸壁斷端的吻合,將脫垂的內(nèi)痔懸吊上提,由于同時(shí)切斷直腸黏膜下供應(yīng)痔的部分動(dòng)脈,術(shù)后痔供血減少,肥大和充血的肛墊趨于萎縮變小[6],隨著創(chuàng)面愈合過(guò)程中發(fā)生的纖維化更將肛墊組織提升、固定于正常位置,減少?gòu)?fù)發(fā)可能性。PPH創(chuàng)面設(shè)計(jì)在距齒線(xiàn)上2cm的直腸黏膜,肛管本身無(wú)或少切口,直腸下端的精細(xì)控便感受器受損較輕,對(duì)控便功能影響小。與經(jīng)典的Milligan-Morgan等術(shù)式相比,PPH術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 國(guó)產(chǎn)吻合器行PPH的優(yōu)勢(shì)及評(píng)估 盡管PPH術(shù)具有上述許多優(yōu)點(diǎn),但一次性使用的進(jìn)口吻合器的高昂價(jià)格,卻使許多患者望而卻步。2002年,國(guó)產(chǎn)PPH專(zhuān)用的吻合器投放市場(chǎng),每使用1例次的價(jià)格約為進(jìn)口吻合器的15%,使患者的醫(yī)療費(fèi)用有了大幅度的下降,作者應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效果分析法分析比較了兩種吻合器的投入產(chǎn)出效果[7],證明國(guó)產(chǎn)吻合器具有明顯的性?xún)r(jià)比優(yōu)勢(shì)。本組通過(guò)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除組織重量、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等諸多項(xiàng)目的對(duì)比觀(guān)察,證明兩種吻合器的使用效果無(wú)明顯差異。通過(guò)術(shù)后復(fù)查時(shí)結(jié)腸鏡檢查和X線(xiàn)盆腔片的觀(guān)察證明,兩組間吻合鈦釘?shù)拇媪魺o(wú)明顯差異,同樣具有良好的生物相容性。何琳等[8]認(rèn)為國(guó)產(chǎn)吻合器釘腿長(zhǎng)度較進(jìn)口吻合器短,故術(shù)中出血率較低,但本組結(jié)果顯示無(wú)明顯差異。國(guó)產(chǎn)吻合器在結(jié)扎荷包縫線(xiàn)時(shí)較為方便和容易掌握松緊度。國(guó)產(chǎn)吻合器的缺點(diǎn):(1)每次使用前需重新安裝,校正固定螺釘,較進(jìn)口吻合器費(fèi)時(shí);(2)在工藝外觀(guān)上不夠精細(xì),不同生產(chǎn)批號(hào)的釘倉(cāng)組件有松緊度差別;(3)擊發(fā)時(shí)的“咔嚓”聲較為沉悶,手感欠佳。但瑕不掩瑜,國(guó)產(chǎn)吻合器的使用效果完全可以和進(jìn)口吻合器媲美,具有明顯的性?xún)r(jià)比優(yōu)勢(shì),尤其適宜在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和縣區(qū)級(jí)基層醫(yī)院推廣使用。

3.3 使用國(guó)產(chǎn)PPH吻合器的注意事項(xiàng) 本組資料中,治療組發(fā)生2例吻合器故障,對(duì)照組發(fā)生1例切割不全,兩組均有一定比例的術(shù)中術(shù)后出血、黏膜下血腫等并發(fā)癥。這些問(wèn)題大多發(fā)生在開(kāi)展該手術(shù)的初期。作者體會(huì):即使是一個(gè)外科基本功扎實(shí)的醫(yī)生,也應(yīng)通過(guò)理論學(xué)習(xí)、手術(shù)觀(guān)摩、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)(利用廢棄的PPH吻合器和豬狗等動(dòng)物大腸做模擬手術(shù))的途徑,并經(jīng)10例以上的PPH手術(shù)后方能熟練掌握此術(shù),使學(xué)習(xí)曲線(xiàn)縮短。國(guó)產(chǎn)吻合器在使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)使用前檢查推釘器靈活度,調(diào)節(jié)校正螺母到既不卡滯又不松動(dòng)的合適位置。安裝不同生產(chǎn)批號(hào)的釘倉(cāng)組件前,應(yīng)常規(guī)先將抵釘座芯軸試從釘倉(cāng)組件中心穿過(guò),以觀(guān)察松緊度,如遇穿過(guò)時(shí)阻力較大,即更換釘倉(cāng)組件。(本組2例吻合器擊發(fā)時(shí)故障均由釘倉(cāng)組件更換批號(hào)后的不配套引起);(2)收緊吻合器前1/3處時(shí),應(yīng)稍緩慢,此距離是抵釘座芯軸凸槽進(jìn)入釘倉(cāng)組件中心塑料套凹槽的起始部,如對(duì)合不良將使吻合器收緊困難而切吻失敗,術(shù)者應(yīng)憑手感體會(huì)阻力大小,如遇阻力較大,應(yīng)逆時(shí)針旋松器尾螺母,并稍左右晃動(dòng)推釘器,使凸凹槽結(jié)合良好后再行收緊;(3)擊發(fā)時(shí)應(yīng)使用爆發(fā)力,瞬間即把手柄握捏到底,切勿猶豫,造成切割不全或釘合不良。

[1] Longo A.Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoi-dal prolapse with a circular stapling device:a new proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery.Rome,1998.77

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組等,痔臨床診治指南(2006版).中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461

[3] 楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華外科雜志,2002,40:795

[4] 杭燕南.當(dāng)代麻醉學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:1477

[5] 姚禮慶,鐘蕓詩(shī).痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù).上海:上海科學(xué)教育出版社,2009:59

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組,修訂《痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》會(huì)議紀(jì)要.中華胃腸外科雜志,2005,8(4):374

[7] 高麗敏,劉國(guó)祥.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué).北京:科學(xué)出版社,2008:153

[8] 何琳,謝景泉,陳春雷,等.國(guó)產(chǎn)吻合器行痔上粘膜環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥及應(yīng)用價(jià)值.大腸肝門(mén)病外科雜志,2005,11(4):270