喜炎平注射液治療小兒病毒性腹瀉的系統(tǒng)評價

黃毅嵐，羅宏麗，胡永淑（.瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科，瀘州市 646000；.成都市第六人民醫(yī)院藥劑科，成都市 6005）

小兒腹瀉是小兒常見疾病之一，以病毒感染多見，其中以輪狀病毒為主。本病起病急，病初常伴有發(fā)熱、嘔吐等表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)腹瀉，常常并發(fā)脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。臨床上尚未發(fā)現(xiàn)對不同病因所致的腹瀉均有效的藥物。

喜炎平是中藥穿心蓮內(nèi)酯總酯磺化物，具有清熱解毒、燥濕止瀉的作用。藥理研究證實[1]，喜炎平能占據(jù)病毒復制過程中的DNA片段的包囊，從而使病毒不能正常復制，達到抑制和殺滅病毒的作用，尤其對輪狀病毒、金黃色葡萄球菌等效果明顯[2]，能抑制炎癥反應(yīng)，使局部毛細血管循環(huán)改善，減少滲出，減輕水腫，可明顯改善腹瀉患兒的臨床癥狀。喜炎平注射液在我國已廣泛應(yīng)用，并有較多的臨床研究。本研究參照Cochrane系統(tǒng)評價的方法，對喜炎平注射液治療小兒腹瀉的隨機對照試驗（RCT）進行評價。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 ①納入所有涉及喜炎平注射液治療小兒病毒性腹瀉的RCT；②療效指標采用顯效、有效、無效；③組間均衡性較好，具有可比性。

1.1.2 研究對象 納入符合國內(nèi)關(guān)于小兒腹瀉診斷標準的小兒患者[3]。排除因特異性病原菌所致的腹瀉或痢疾患者，就診前服用清熱解毒及抗病毒類藥物者。

1.1.3 干預措施 喜炎平注射液加基礎(chǔ)治療與利巴韋林注射液加基礎(chǔ)治療比較，并且要求兩組基礎(chǔ)治療相同。

1.1.4 結(jié)局指標 ①顯效率；②有效率；③總有效率：（顯效+有效）/每組總例數(shù)；④止瀉時間；⑤不良反應(yīng)。

1.2 文獻檢索策略

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RCT檢索策略，以diarrhea、Xiyanping injection、喜炎平注射液、腹瀉為檢索詞并結(jié)合不同的檢索方式，檢索Medline（1980-1－2010-6）、CNKI（1980-1－2010-6）、VIP（1980-1－2010-6）、萬方數(shù)據(jù)庫（1980-1－2010-6）。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價

資料提取采用經(jīng)預試的標準數(shù)據(jù)提取表，由2名評價員獨立提取。如果意見不一致，雙方討論解決。如果文中信息不全或信息不清楚，設(shè)法與原始研究作者聯(lián)系獲取信息。提取的內(nèi)容包括：①基本情況，包括文獻題目及作者；②患者的基本情況、各組試驗人數(shù)、基線可比情況；③干預及對照措施、療程、失訪和退出以及不良反應(yīng)等；④研究結(jié)果，包括文獻報告的結(jié)果及其判效標準。質(zhì)量評價按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.2版推薦的4條質(zhì)量評價標準評價納入研究的方法學質(zhì)量，并將研究質(zhì)量從高到低分為A、B、C三級。A級：低度偏倚，完全滿足以上4條質(zhì)量標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；B級：中度偏倚，其中1條或1條以上的標準為部分滿足，有發(fā)生偏倚的中度可能性；C級：高度偏倚，其中1條或1條以上的標準完全不滿足，有發(fā)生偏倚的高度可能性。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用相對危險度（relative risk，RR），以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。連續(xù)變量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），以95%CI表示。若合并研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則尋找異質(zhì)性原因如性別、年齡、不同病程和疾病嚴重程度、劑量、療程等，并采用亞組分析；若未找到異質(zhì)性的原因，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；若合并研究間無異質(zhì)性時，采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻59篇，發(fā)表時間自2004年至2009年。閱讀文題及摘要后，排除22篇，進一步閱讀全文，排除文獻37篇，最終納入13篇中文RCT[4～16]。所納入的13個研究均采用平行設(shè)計，試驗地點均在中國，共1441例患者，均為小兒腹瀉。文獻檢索評價流程見圖1；納入研究的特征見表1。

圖1 文獻檢索評價流程Fig 1 Literature retrieval evaluation process

表1 納入研究的特征Tab 1 Characteristics of included studies

2.2 臨床結(jié)果

共納入文獻13篇[4～16]，評價顯效率、總體有效率，止瀉時間，并對不良反應(yīng)進行分析。

2.2.1 臨床總體療效及主要癥狀評價 納入的13篇文獻均報告了喜炎平注射液對臨床顯效率和有效率的影響。結(jié)局指標為顯效率時，納入的研究無異質(zhì)性（P＝0.70），采用固定效應(yīng)模型，其合并RR為1.72，95%CI（1.51，1.97），治療組顯效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001），見圖2；結(jié)局指標為總體有效率時，納入的研究無異質(zhì)性（P＝0.25），采用固定效應(yīng)模型，其合并RR為1.31，95%CI（1.25，1.38），治療組總體有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001），見圖3；4篇文獻[4，6，11，16]報告了治療組和對照組的止瀉時間，所納入的研究無異質(zhì)性（P＝0.16），采用固定效應(yīng)模型，其合并WMD為－1.15，95%CI（－1.40，－0.90），表明喜炎平注射液可以縮短止瀉時間，平均縮短1.15 d，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001），見圖4。

圖2 喜炎平治療組與利巴韋林治療組的顯效率Fig 2 Total obvious effect rates of Xiyanping group and Ribavirin group

圖3 喜炎平治療組與利巴韋林治療組的有效率Fig 3 Total effective rates of Xiyanping group and Ribavirin group

圖4 喜炎平治療組與利巴韋林治療組的止瀉時間Fig 4 Disappearance time of diarrhea in Xiyanping group and Ribavirin group

2.2.2 不良反應(yīng) 在納入評價的13個研究中，僅有4個研究提及觀察了喜炎平注射液治療組和利巴韋林注射液對照組的不良反應(yīng)，其中3個研究治療組和對照組在治療過程中均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，1個研究報道治療組出現(xiàn)風團2例，對照組出現(xiàn)風團4例，未提及不良反應(yīng)處理情況。其余9個研究未提及喜炎平的不良反應(yīng)問題，故未能進行喜炎平注射液治療小兒腹瀉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較。本研究納入的文章涉及不良反應(yīng)的數(shù)量較少，說明對不良反應(yīng)重視程度不夠，應(yīng)在今后的研究中有所重視。

2.2.3 發(fā)表性偏倚 證實發(fā)表性偏倚存在的常用方法是作漏斗圖（Funnel plot）。本研究中通過觀察主要結(jié)局指標有效率的漏斗圖分析結(jié)果，提示可能存在發(fā)表性偏倚。有效率漏斗圖見圖5。

圖5 有效率漏斗圖Fig 5 Funnel plot of effective rates

2.2.4 敏感性分析 喜炎平治療組與利巴韋林治療組排除l篇樣本量較少文獻，重新對有效率進行Meta分析。納入的12個RCT合并RR值為1.31，95%CI（1.24，1.37）。結(jié)果與排除前結(jié)果一致，表明本研究結(jié)果可靠性尚可。

3 討論

病毒性腹瀉又稱“秋季腹瀉”，是小兒時期常見的腹瀉原因，尤其在秋冬季節(jié)，約占腹瀉患兒的50%～80%，常呈散發(fā)或小流行[17]。秋季腹瀉80%由病毒感染引起，20世紀70年代國外證明了病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒，其致死率居各種疾病第4位[18]。對病毒感染引起的秋季腹瀉，目前尚無特殊療法，主要采用胃腸黏膜保護劑、微生態(tài)療法和液體療法，但療效并不理想。利巴韋林雖為廣譜抗病毒藥，因其對病毒腺苷激酶依賴性太強，易產(chǎn)生耐藥性，使其臨床療效受到限制[19]。喜炎平注射液是一種中藥制劑，主要成分為穿心蓮總內(nèi)酯（穿心蓮甲素、乙素、丙素、丁素，穿心蓮新苷，脫水穿心蓮內(nèi)酯等）的磺化物，具有抗菌、抗病毒的雙重功效，同時具有解熱、抗炎、促進腎上腺皮質(zhì)功能等作用，可以促進中性粒細胞的吞噬能力，提高血清溶菌酶含量，增強機體的免疫功能，能縮短治療療程[20]。本系統(tǒng)評價提示在小兒腹瀉的治療中，喜炎平注射液治療組的顯效率、有效率均優(yōu)于利巴韋林對照組，有助于縮短患兒的止瀉時間，其差異具有顯著性。

所納入文獻的局限性：（1）納入的研究質(zhì)量均不高，在納入的13個研究中，12個研究沒有具體描述隨機化方法，所有試驗也沒有隨機分配方案的隱藏，這些均可導致試驗的選擇性偏倚。（2）所有試驗也未提及盲法，這些可能導致測量性偏倚，影響到試驗的質(zhì)量。（3）納入的研究樣本含量多較小，13個試驗共納入患者1441例，因此該研究人群的代表性差，最終使該系統(tǒng)評價的推廣性受到限制。（4）納入研究的療程不一致，從3～7 d不等，可能造成各研究間的臨床異質(zhì)性。

通過本系統(tǒng)評價，初步證實了喜炎平注射液治療小兒病毒性腹瀉優(yōu)于利巴韋林注射液，且差異具有統(tǒng)計學意義。應(yīng)鼓勵進一步的臨床試驗，以得到強度更大的證據(jù)來證實。同時需要作較長時間的研究，以提供喜炎平注射液安全性方面的信息。喜炎平注射液治療小兒病毒性腹瀉試驗方法學質(zhì)量需要提高，進行設(shè)計嚴謹、方法可靠的多中心臨床研究，以便更好地、全面地對其療效及不良反應(yīng)作出正確的評價。

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