腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)進(jìn)展

王玲春 李影 李軍

椎管內(nèi)麻醉始于19世紀(jì)90年代，系將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生不同程度的交感神經(jīng)阻滯、痛覺缺失和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(簡(jiǎn)稱脊麻)和硬膜外阻滯兩種方法。脊麻只需少量局麻藥便可產(chǎn)生足夠的可復(fù)性痛覺缺失，而硬膜外阻滯卻需要大量的局麻藥產(chǎn)生麻醉效果。鑒于其各自的優(yōu)點(diǎn)，將兩者合為一體的腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)發(fā)揮了脊麻起效迅速、效果確切、肌肉松弛、局麻藥用量小及硬膜外麻醉可任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間、便于控制平面和做術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，已成為下肢和下腹部手術(shù)麻醉的首選方法之一。本文綜述CSEA的發(fā)展史及相關(guān)麻醉穿刺針的進(jìn)展，旨在闡述聯(lián)合穿刺技術(shù)的進(jìn)展及發(fā)展方向。

一、CSEA技術(shù)的發(fā)展

CSEA技術(shù)發(fā)展至今有4種方法[1]，即單針單點(diǎn)法、雙針雙點(diǎn)法、雙針單點(diǎn)法和針并針單點(diǎn)法。

1.單針單點(diǎn)法:早在1937 年 Soresi[2]最先報(bào)道了該技術(shù)，即“硬膜外蛛網(wǎng)膜下”技術(shù)，成為腰硬聯(lián)合技術(shù)的雛形。該方法是用穿刺針在硬膜外穿刺注入局麻藥后，繼續(xù)進(jìn)針破入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注入局麻藥完成，此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足，具有歷史意義。由于操作難度大、復(fù)雜、并發(fā)癥多，并沒有引起人們的興趣，故未予以重視，所以很長(zhǎng)時(shí)間沒有發(fā)展。

2.雙針雙點(diǎn)法:1979 年 Curelaru[3]根據(jù)手術(shù)要求先實(shí)施硬膜外麻醉后，在L1～2椎間隙實(shí)施脊麻，完成了第1例脊麻-硬膜外麻醉，即所謂的雙針雙點(diǎn)法穿刺(double-segment techhnique，DST)。但直到1981年Brownridge[4]將此技術(shù)成功應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)，DST麻醉才引起人們的重視。DST方法采用的是普通的腰穿針和硬膜外針，其優(yōu)點(diǎn)是穿刺點(diǎn)選擇靈活，能夠在置入硬膜外導(dǎo)管后行脊麻前給予試驗(yàn)劑量局麻藥，阻滯平面易調(diào)控和銜接，成功率高，至今這種技術(shù)仍在臨床上廣泛應(yīng)用。

3.雙針單點(diǎn)法:1982 年 Coates[5]報(bào)道了雙針單點(diǎn)即“針內(nèi)針一點(diǎn)穿刺法”(single segment techhnique，SST)用于下肢手術(shù)。方法是先將16號(hào)硬脊膜外穿刺針(Tuohy針)穿到硬脊膜外腔，然后將25或26號(hào)腰穿針(約比硬膜外針長(zhǎng)1cm)經(jīng)由硬脊膜外穿刺針內(nèi)腔送抵硬脊膜外腔后再深入刺穿硬脊膜和蛛網(wǎng)膜后抵達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔注藥，注藥后退出腰穿針，然后經(jīng)由硬脊膜外穿針置入硬膜外導(dǎo)管后再退出硬膜外穿刺針，完成麻醉穿刺操作。

由于在同一間隙穿刺減少了損傷機(jī)會(huì)，且成功率較高，患者滿意度增高;SST技術(shù)相對(duì)節(jié)省時(shí)間，組織損傷也較小，為目前臨床應(yīng)用最多的方法。但SST仍存在問(wèn)題:(1)若發(fā)生硬膜外置管困難，會(huì)因耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)而影響腰麻平面的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致麻醉平面過(guò)于廣泛、單側(cè)阻滯或麻醉平面不夠。(2)腰穿針不穩(wěn)定，缺乏組織的支撐作用，有學(xué)者[6]認(rèn)為腰穿針僅與硬脊膜和Tuohy針相接觸，所以推注局麻藥時(shí)穿刺針固定不穩(wěn)，可能導(dǎo)致局麻藥不能全部到位。1984年Nickalls和Dennison[7]對(duì)SST技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，他們認(rèn)為硬膜外腔的變異度較大，腰穿針應(yīng)該適當(dāng)加長(zhǎng)，當(dāng)腰穿針穿破蛛網(wǎng)膜后，推薦使用小動(dòng)脈夾將腰穿針固定在Tuohy針上，避免注藥時(shí)腰穿針的移位。然而有人認(rèn)為動(dòng)脈夾可能會(huì)損壞穿刺針，且其重量亦可以使腰穿針移位，所以未得到人們的欣賞。(3)腰穿針穿出Tuohy針時(shí)約彎曲10°，這樣穿破硬脊膜時(shí)就輕微地偏離了Tuohy針的縱軸，理論上就有可能使硬膜外導(dǎo)管容易被引導(dǎo)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔[8]。有學(xué)者建議在置入腰穿針時(shí)，Tuohy針的針尖斜口對(duì)向尾端，之后Tuohy針旋轉(zhuǎn)180°，使斜口對(duì)向頭端，再置入硬膜外導(dǎo)管，使導(dǎo)管離開穿破點(diǎn)可避免以上問(wèn)題。Ferguson[9]認(rèn)為旋轉(zhuǎn)180°有損傷硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn)，然而旋轉(zhuǎn)90°可以減少這種風(fēng)險(xiǎn)。但實(shí)驗(yàn)顯示旋轉(zhuǎn)Tuohy針者較不旋轉(zhuǎn)者意外損傷硬脊膜的發(fā)生率從3%增至17%，故許多學(xué)者放棄了此法。

4.針并針單點(diǎn)法:1988年Eldor等[10]報(bào)道了第4種技術(shù)，用雙腔針的針并針單點(diǎn)法進(jìn)行CSEA。該穿刺針特點(diǎn)為硬膜外針上依附著一個(gè)特制的腰麻針能夠通過(guò)的通道。分成彎平行管和直平行管兩種類型[11]。前者為一個(gè)22號(hào)針焊接在18號(hào)Tuohy針外側(cè)，能引導(dǎo)27號(hào)腰麻針通過(guò);后者為短20號(hào)引導(dǎo)管道焊接在Tuohy針外側(cè)，25號(hào)腰麻針能通過(guò)此管道，硬膜外導(dǎo)管能在行腰麻前置入。

應(yīng)用針并針(Tuohy針)單點(diǎn)穿刺時(shí)，腰穿針行穿刺時(shí)離開Tuohy針口時(shí)避免了彎曲，穿刺時(shí)減少了Tuohy針的旋轉(zhuǎn)，減少了對(duì)硬脊膜損傷的可能性，減少導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能性，主要是為了克服先腰麻后置管的不合理程序。但是兩針之間仍然存在摩擦。此技術(shù)需特殊器材，且對(duì)組織韌帶損傷較大，在臨床上尚未完全廣泛應(yīng)用，所以未得到很好的開發(fā)與研究。

二、CSEA的進(jìn)展

1.脊麻針型號(hào)的變化:當(dāng)CSEA技術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸成熟時(shí)，越來(lái)越多的人更關(guān)注這種技術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，尤其是脊麻后頭痛(postdural puncture headache，PDPH)。此時(shí)對(duì)穿刺針的改進(jìn)研究主要集中在腰穿針的粗細(xì)、開口的大小、針頭的外形等方面來(lái)進(jìn)行。腰穿針主要經(jīng)歷了兩方面的改進(jìn)，一是由原來(lái)較粗的針(20G)改為細(xì)針(25～30G)，使腦脊液回流減慢，減少了頭痛的發(fā)生率。另一方面是對(duì)針尖的形狀改進(jìn)，改變了傳統(tǒng)鋒利的切割針，使穿刺對(duì)硬脊膜損傷少，腦脊液外流更少。

PDPH為是CSEA最常見并發(fā)癥之一。被認(rèn)為與腦脊液經(jīng)硬脊膜穿孔流失，腦脊液壓力降低而引起的低顱內(nèi)壓性頭痛，故腰穿針的粗細(xì)與頭痛發(fā)生率直接相關(guān)，腰穿針愈粗，腦脊液流失量愈多，則頭痛發(fā)生率愈高，如使用20G腰穿針頭痛發(fā)生率為14%，而使用25～26G腰穿針則頭痛發(fā)生率降為1%。CSEA技術(shù)由于所使用的腰穿針為25～32G，且針尖較細(xì)為筆尖針，不致于對(duì)硬膜和蛛網(wǎng)膜造成明顯缺損，因而顯著減少了脊麻后頭痛發(fā)生率。

很多學(xué)者對(duì)CSEA套管針中腰穿針的設(shè)計(jì)非常關(guān)注，旨在設(shè)計(jì)出一種為大家最能所接受的脊麻針。至今所知的脊髓麻醉針主要有兩類:一類是推開硬膜纖維，另一類是切斷硬膜纖維，前者有 Whitacre，Sprotte，Gertie Marx針，后者有 Quincke針。

Sprotte針與Whitacre針在外形上相似，前者末端為筆尖式，后者為錐形。Sprotte針與Gertie Marx針在外形上基本相似，但后者比前者要長(zhǎng)，Gertie Marx針完全置入硬膜外針后末端露出的長(zhǎng)度為12mm，而Sprotte針僅9mm。Riley等[12]對(duì)24號(hào)Sprotte脊麻針與Gertie Marx針行CSEA技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Gertie Marx針更容易得到腦脊液，但兩者在PDPH發(fā)生上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ross等[13]最先報(bào)道了末端為非切割型的Sprotte腰麻針較切割型Quincke針PDPH的發(fā)生率顯著降低;同樣Buettner[14]的研究發(fā)現(xiàn)Whitacre腰麻針導(dǎo)致PDPH較Quincke腰麻針顯著減少。后來(lái)有類似研究報(bào)道，使用Quincke針行脊麻后腦脊液漏的量較使用Sprotte針要大[15]，原因可能是Quincke針的末端為切割型，容易切斷硬脊膜纖維，而Sprotte針行穿刺時(shí)未切斷硬脊膜纖維。

由此可以得知腰麻針型號(hào)(粗針發(fā)生率高于細(xì)針)與穿刺針形狀均與PDPH發(fā)生率有關(guān)。使用筆尖式針(Whitacre，Sprotte或Gertie Marx)減少了PDPH的發(fā)生率，同時(shí)，用較小號(hào)的腰麻針可以降低硬膜外導(dǎo)管經(jīng)腰麻針穿刺點(diǎn)置入蛛網(wǎng)膜下腔可能性發(fā)生率。

2.帶背孔的Tuohy針(Espocan針):腰硬聯(lián)合穿刺針的缺點(diǎn)包括感覺異常、硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔或藥物滲漏到蛛網(wǎng)膜下腔、無(wú)法充分測(cè)試硬膜外導(dǎo)管的位置。有文獻(xiàn)報(bào)道CSEA技術(shù)存在硬膜外導(dǎo)管移位、腦脊液回流失敗、感覺異常等弊端[16]。直至1992年Lifschitz和Jedeikin了發(fā)明帶“背孔”(back eye)的Tuohy針，旨在減少這些風(fēng)險(xiǎn)。該套管針為在Tuohy針縱軸前點(diǎn)開一背孔，腰穿針可以通過(guò)此孔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，但硬膜外導(dǎo)管不能通過(guò)，腰穿針為無(wú)創(chuàng)細(xì)針(25～26G甚至27～29G)，即針尖呈圓錐筆尖形，在筆尖旁側(cè)開孔，不引起脊膜割傷，也便于單穿刺點(diǎn)針內(nèi)針法完成復(fù)合脊麻及硬脊膜外麻醉。該方法可以避免腰穿針的彎曲和摩擦。曾一度成為較理想的聯(lián)合麻醉穿刺針(圖1、圖2)。

Brown等[17]對(duì)Espocan針和Tuohy針行CSEA技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩組均沒有導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的現(xiàn)象，而兩組中導(dǎo)管置入血管的概率無(wú)明顯差異，但Tuohy組腰穿針引起的感覺異常較ES組明顯增高(14%∶42%)，第一次得到腦脊液在ES組亦較高。但Joshi和 McCarroll[18]應(yīng)用此針與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合穿刺針行比較發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的概率沒有差異，且在體外的操作發(fā)現(xiàn)腰穿針同樣可以通過(guò)勺狀口穿出。另外背孔大小都存在弊病，所以有人認(rèn)為帶背孔的聯(lián)合麻醉穿刺針并無(wú)優(yōu)點(diǎn)。

3.SST對(duì)比DST:目前，臨床上廣泛應(yīng)用的兩種穿刺法仍為SST技術(shù)與DST技術(shù)。DST技術(shù)能先置硬膜外導(dǎo)管并給予試驗(yàn)量局麻藥后再行腰麻，基本上硬膜外與腰麻在不同平面實(shí)施。大部分學(xué)者認(rèn)為DST操作較SST技術(shù)費(fèi)時(shí)多，兩點(diǎn)穿刺可能造成組織損傷、血腫形成、穿刺點(diǎn)感染、疼痛及刺傷硬膜外導(dǎo)管等機(jī)會(huì)增多，且患者滿意度降低[7]。但腰麻的成功率在SST 技術(shù)較 DST 技術(shù)稍低[6，22]?？傊?，DST 技術(shù)存在3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。首先，實(shí)施腰麻時(shí)，腰穿針很容易刺到硬膜外導(dǎo)管;其次，在兩個(gè)間隙行穿刺時(shí)可以增加腰背痛、頭痛、感染、血腫等的發(fā)生率。再次，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)病人相比兩點(diǎn)法技術(shù)更易接受針內(nèi)針技術(shù)[20](85%vs 67%)。

但有人認(rèn)為DST技術(shù)較SST更適合在剖宮產(chǎn)患者中應(yīng)用[21]。因?yàn)樵赟ST組2例患者硬膜外導(dǎo)管置管失敗，而研究中發(fā)現(xiàn)DST組平面上升更高，麻醉效果確切。Backe等[22]對(duì)比雙針雙點(diǎn)技術(shù)與針內(nèi)針技術(shù)用于剖宮產(chǎn)患者，發(fā)現(xiàn)阻滯平面到T5的成功率前者明顯較高(80%∶54%)。Risto[23]比較雙針雙點(diǎn)穿刺法、雙針單點(diǎn)穿刺技術(shù)與帶背眼的Tuohy針在剖宮產(chǎn)患者的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)DST組的成功率要高于其他兩組，但在SST組腦脊液回流不暢、硬膜外導(dǎo)管置管失敗較多見。

總之，目前以單點(diǎn)法CSEA應(yīng)用較多，該方法穿刺點(diǎn)單一、操作較簡(jiǎn)單，因而可以減輕疼痛，減少感染及發(fā)生血腫的機(jī)會(huì)，患者滿意度增高;但其缺點(diǎn)也顯而易見，就是腰麻后對(duì)麻醉平面的主動(dòng)控制受到硬膜外置管時(shí)間長(zhǎng)短的影響，個(gè)別置管困難者不得不放棄置管，導(dǎo)致CSEA失敗?？梢?，單點(diǎn)法CSEA麻醉平面可控性較差;而腰麻以后是否能在短時(shí)間內(nèi)主動(dòng)調(diào)節(jié)和控制平面達(dá)到手術(shù)所需的范圍內(nèi)，不僅關(guān)系到麻醉的成敗和患者的安危，而且是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作技術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)。而采用二點(diǎn)法CSEA方法雖然操作較為復(fù)雜，且會(huì)增加穿刺的損傷和并發(fā)癥機(jī)會(huì)，但麻醉平面的可控性較優(yōu)。

三、總 結(jié)

CSEA為近年來(lái)興起的一種新型麻醉技術(shù)，同時(shí)具有脊麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，但并非單純的腰麻和硬膜外麻醉的簡(jiǎn)單組合。目前最常用的針內(nèi)針單點(diǎn)法與兩點(diǎn)法CSEA技術(shù)麻醉效果均很確切，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。由于CSEA時(shí)許多問(wèn)題的主要根源來(lái)自CSEA的穿刺技術(shù)和腰硬聯(lián)合穿刺針(CSEN)的設(shè)計(jì)，因此設(shè)計(jì)合理、使用方便的CSEN套件是臨床醫(yī)師的迫切需要。

目前國(guó)內(nèi)已有雙腔穿刺針(針旁針、針并針)問(wèn)世，可先置入硬膜外導(dǎo)管，然后經(jīng)另一腔進(jìn)行脊麻穿刺，采用這些方法主要是為了克服先腰麻后置管的不合理程序，能有效克服針內(nèi)針技術(shù)存在的局限，但是目前它還存在難以解除的缺點(diǎn)，操作復(fù)雜，對(duì)組織韌帶損傷大，所以未得到很好的開發(fā)與研究。

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