全科醫(yī)生為何這么缺

楊正蓮

制度和政策配套不完善，最終會(huì)影響到整個(gè)工作的普及和開展，所以關(guān)鍵還是體制機(jī)制問題

“我只是希望通過政府的宣傳把社區(qū)全科醫(yī)生的地位和前景告訴大家，這里的發(fā)展前途很吸引人。”結(jié)束了一天忙碌的工作，說起自己熱愛的全科醫(yī)生事業(yè)，33歲的張新征信念堅(jiān)定地說。

人人都說全科醫(yī)生好，誰都知道這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。然而，上個(gè)世紀(jì)八九十代引進(jìn)中國大陸的全科醫(yī)學(xué)，由于先天基礎(chǔ)薄弱且起點(diǎn)很低，現(xiàn)在雖有政府大力倡導(dǎo)，但仍有漫長的路要走。

這是一種“萬金油”醫(yī)生？

“現(xiàn)在說起全科醫(yī)生，大家都不知道是干什么的?！?月22日剛好是周末，正在值班的劉向紅不似平時(shí)那么忙碌，回憶起投身全科醫(yī)療的十幾年經(jīng)歷，她發(fā)現(xiàn)如今關(guān)于全科醫(yī)生的困惑仍然存在，“摸不著頭腦，找不著北。”

今年49歲的劉向紅是國內(nèi)較早接觸全科理念的醫(yī)生，現(xiàn)在任職于北京市西城區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，她對(duì)全科醫(yī)生定位的困惑其實(shí)也是全科醫(yī)生在社會(huì)中形象模糊的表現(xiàn)，而這正是阻礙全科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展的原因之一。北京大學(xué)第三醫(yī)院第二門診部常務(wù)副主任劉薇薇，是今年5月9日成立的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系的成員，她對(duì)此深感痛心：“很多人認(rèn)為不好的醫(yī)生才去做全科醫(yī)生，這個(gè)職業(yè)很可憐，印象很不好?！?/p>

不僅業(yè)界和學(xué)界困惑，就連政府主管部門也如此。在5月11日上午舉行的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系成立大會(huì)上，北京市衛(wèi)生局副局長于魯明致辭時(shí)就表示：“全科醫(yī)生真正規(guī)范的內(nèi)容是什么，現(xiàn)在我覺得不是特別清晰。”

在一個(gè)早已習(xí)慣追求高精尖的醫(yī)學(xué)分科時(shí)代，寬而不深但需要具備較高人文素質(zhì)的全科專業(yè)要求，再加上政府現(xiàn)在要求提供“社區(qū)醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育”六位一體的服務(wù)，這容易引起類似萬金油的形象誤解，這種印象足以令許多人對(duì)這個(gè)職業(yè)望而卻步。

劉向紅現(xiàn)在也帶學(xué)生，她所在的德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，經(jīng)常會(huì)有培訓(xùn)任務(wù)。去年，她在對(duì)2007年9月至2009年12月參加社區(qū)實(shí)踐的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)98名本碩士生的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生普遍對(duì)社區(qū)醫(yī)院、全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度低，不感興趣，認(rèn)為以后自己也會(huì)不從事此方面的工作。碩士生這種傾向更為嚴(yán)重，而港、澳、臺(tái)學(xué)生對(duì)社區(qū)實(shí)踐的重視和積極參與的程度均高于內(nèi)地的醫(yī)學(xué)生。

“這可能與全科醫(yī)學(xué)在我國內(nèi)地和港澳臺(tái)地區(qū)不同的發(fā)展和認(rèn)可度有關(guān)，在香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)，全科醫(yī)生更普及，就業(yè)與收入都要好很多。”劉向紅說。

北京市東城區(qū)海運(yùn)倉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生張姝媛，這名2009年從北京中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)的碩士研究生，對(duì)此深有體會(huì)。盡管她很喜歡現(xiàn)在的全科醫(yī)生工作，居民的信任也讓她頗有成就感，但媽媽卻為她感到委屈。“最近幾年，年輕的碩士畢業(yè)的學(xué)生（做全科醫(yī)生）還是挺多的，但并不是說非常愿意，非要到社區(qū)的人還是很少?！睆堟氯绱丝偨Y(jié)自己和同學(xué)當(dāng)初找工作時(shí)的普遍心態(tài)，“還是認(rèn)為水平很次的人才到社區(qū)，覺得讀了那么多年的書最后到社區(qū)太屈才了?！?/p>

這并不是求職者單方面的杞人憂天。北京市2010年對(duì)18區(qū)縣6000多名市民的調(diào)查顯示，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的態(tài)度、服務(wù)中心(站)距離自家的距離、診區(qū)環(huán)境設(shè)施等滿意度較高，但對(duì)醫(yī)生專業(yè)水平普遍評(píng)價(jià)較低。一個(gè)針對(duì)西城區(qū)3600名居民的調(diào)查結(jié)構(gòu)表明，其中只有415人就醫(yī)選擇社區(qū)醫(yī)院，僅占調(diào)查人群的11%，而且絕大多數(shù)是退休職工，選擇三級(jí)醫(yī)院的居民則占65%。

都是待遇偏低惹的禍

全科醫(yī)生的待遇目前普遍偏低，這是比誤解和成見更直接的障礙。

北京市東城區(qū)韶九社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的張新征，對(duì)此體會(huì)頗深。就在他2006年主動(dòng)要求下社區(qū)的時(shí)候，剛好趕上東城區(qū)正式啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，區(qū)政府財(cái)政撥款為社區(qū)衛(wèi)生所有費(fèi)用“買單”， 社區(qū)衛(wèi)生站全部收入上繳財(cái)政，實(shí)行收支兩條線，力圖讓社區(qū)醫(yī)生不再為掙房租掙獎(jiǎng)金發(fā)愁，專心為居民健康服務(wù)。這種模式，后來成為政府解決基層基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)公益性的重要政策，并普遍推行。

然而，“吃皇糧”的全科醫(yī)師們很快發(fā)現(xiàn)，他們不僅收入低，而且增長緩慢。張新征當(dāng)年在醫(yī)院時(shí)，每月工資有三四千，來社區(qū)工作5年之后，作為站長的他月工資還不到三千?！爸皇怯X得很多原先買得起的東西現(xiàn)在買不起了?！蓖辽灵L的北京人張新征雖然沒有太大的生活負(fù)擔(dān)，但是結(jié)婚8年了還沒敢要小孩，他感覺頗有壓力：“我跟同學(xué)一塊出去吃飯，他們不讓我出錢，他們會(huì)很主動(dòng)地?fù)屩跺X，我很感激同學(xué)的體貼，但這個(gè)也體現(xiàn)了全科醫(yī)生的社會(huì)地位和收入水平（低）?！?/p>

然而像張新征這樣真正熱愛這份工作，且沒有太大生活負(fù)擔(dān)能夠堅(jiān)持下去的年輕人畢竟不多，更多人還需要考慮生存和未來發(fā)展空間等諸多現(xiàn)實(shí)問題。有數(shù)據(jù)顯示，2007年至2009年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共引進(jìn)2000人，但三年里流失率非常高，而社區(qū)醫(yī)生流失原因中67%是因?yàn)樾匠甑汀?/p>

北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長賈明艷，曾經(jīng)擔(dān)任北京市衛(wèi)生局科教處處長，負(fù)責(zé)全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作。她發(fā)現(xiàn)，“組織培訓(xùn)很難，因?yàn)閱挝欢疾辉敢馑腿耍粋€(gè)蘿卜一個(gè)坑，社區(qū)的任務(wù)太重，一個(gè)人出去學(xué)習(xí)兩三年，就沒人干活了?！?/p>

然而，比難以組織培訓(xùn)更具諷刺意味的是，許多來自社區(qū)的醫(yī)生出來學(xué)習(xí)培訓(xùn)后就不再愿意回到社區(qū)。張新征所在的北京市東城區(qū)韶九衛(wèi)生服務(wù)站，目前雖然只有3個(gè)醫(yī)生3個(gè)護(hù)士，但實(shí)際在編的有10個(gè)人，他對(duì)于其他那些正在外面學(xué)習(xí)的人是否還會(huì)回來一點(diǎn)把握都沒有，“學(xué)習(xí)完了有可能回來也有可能不回來，還是未知數(shù)，畢竟外面的誘惑太多?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)教授、衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心副主任崔樹起就在多年的培訓(xùn)工作中發(fā)現(xiàn)，參加培訓(xùn)后就流失的現(xiàn)象已經(jīng)很普遍，“特別是骨干培訓(xùn)，翅膀硬了就跑啦，原來還不懂，現(xiàn)在一培訓(xùn)就跑了，哪里收入高就去哪里。”

能否以多種形式執(zhí)業(yè)

“現(xiàn)在最緊要的問題是找到錢，最好是國家出錢做培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，否則的話，小打小鬧解決不了全國的問題，只有解決經(jīng)費(fèi)問題才能落實(shí)人才培養(yǎng)。”已經(jīng)退休了的崔樹起，說起全科醫(yī)生的話題情緒格外高漲，他認(rèn)為應(yīng)該由中央政府加大投入。

不過，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委兼秘書長顧湲看來，“政府插手反而不好?！彼嬖V《中國新聞周刊》，慢性病管理這些在國外是臨床醫(yī)生的事不歸公共衛(wèi)生管，即使是公共衛(wèi)生的基本項(xiàng)目也是公共衛(wèi)生出錢醫(yī)生做事，全科醫(yī)生可以對(duì)公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目展開競標(biāo)，中標(biāo)全科醫(yī)生對(duì)服務(wù)人群的管理質(zhì)量就是他的業(yè)績，醫(yī)保會(huì)有相應(yīng)的要求，如果管得好就能夠從醫(yī)保結(jié)余中得到提成，“現(xiàn)在是病人不生病醫(yī)生賺不了錢”。

顧湲結(jié)合自己當(dāng)年做試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)以及在國外學(xué)習(xí)考察的成果后認(rèn)為，應(yīng)該建立多贏機(jī)制，讓醫(yī)生在做好事的同時(shí)收入也提高，并且干得越好越多收入就越多，“而全科醫(yī)生在社區(qū)里工作，大家都認(rèn)識(shí)，這是家門口的事，這個(gè)監(jiān)督非常直接，一旦干了壞事就不能再在這里立足了?！?/p>

62歲的顧湲已經(jīng)從首都醫(yī)科大學(xué)退休了，但仍然會(huì)有很多機(jī)會(huì)給參加培訓(xùn)的全科醫(yī)生上課。她在講課中遇到很多學(xué)生非常愿意做全科醫(yī)生，“他們說我們?cè)敢庾鋈漆t(yī)生，多有意思，不像我們天天冷冰冰對(duì)著病人，而且也沒有那么尖銳的醫(yī)患矛盾，多好?！鳖櫆J(rèn)為，全科醫(yī)生要當(dāng)自由執(zhí)業(yè)者，要能夠以多種形式執(zhí)業(yè)，也可以自己開診所，不一定非要在政府開辦的社區(qū)醫(yī)院工作，而政府要做大規(guī)模的服務(wù)平臺(tái)建立檢測中心，等等。

“如果體制好的話，一定會(huì)有很多人進(jìn)來，國外有一半以上的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生做全科醫(yī)生。”顧湲接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)認(rèn)為，全科是非常理想主義的東西，非要做真事做好事，這樣的理想主義背后必須要有很好的體制機(jī)制做支持?！斑@是個(gè)朝陽產(chǎn)業(yè)，但是政策不行就發(fā)展不起來?！?/p>

北京市東城區(qū)韶九社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長、今年33歲的張新征也認(rèn)為，如果在有富余精力的情況下可以考慮自己開診所，“畢竟我有這個(gè)技術(shù)”。他相信這是未來的發(fā)展趨勢，“因?yàn)槟钱吘垢幽軌蚣ぐl(fā)醫(yī)生個(gè)人的積極性，能夠有效利用經(jīng)濟(jì)杠桿?！薄?/p>