全科醫(yī)學(xué)的蹣跚20年

楊正蓮

理想的全科（家庭）醫(yī)生，是真的能夠陪著家人走到底、能夠給全家人做守門人的。連保險業(yè)都得認(rèn)可。但是中國全科醫(yī)生還遠(yuǎn)沒有走到那一步

“為促進(jìn)學(xué)科發(fā)展和學(xué)系建設(shè)，經(jīng)2011年5月9日醫(yī)學(xué)部第11次部務(wù)辦公會討論，決定成立北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系?！?月11日上午，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副主任王憲在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系成立大會上如此宣告。這個致力于創(chuàng)造世界一流醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的高等醫(yī)學(xué)院校，已經(jīng)開始以系的規(guī)格組建全科醫(yī)學(xué)學(xué)科。

自從首都醫(yī)科大學(xué)1989年成立全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心到現(xiàn)在，全科醫(yī)學(xué)的概念引進(jìn)中國大陸已經(jīng)有20多年了，然而進(jìn)展并不如意。在5月11日上午舉行的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系成立大會上，北京市衛(wèi)生局副局長于魯明就認(rèn)為“全科醫(yī)生現(xiàn)在非常模糊”，在他看來還需要進(jìn)一步探討的問題包括：全科醫(yī)生應(yīng)該培養(yǎng)到什么程度，哪些是全科醫(yī)生應(yīng)該承擔(dān)的，全科醫(yī)生該在哪個崗位參加工作，等等?，F(xiàn)年50歲的于魯明已在衛(wèi)生系統(tǒng)工作了20多年，他對全科醫(yī)生定位的困惑，正是全科醫(yī)學(xué)曲折發(fā)展的真實(shí)寫照。

不過，全科醫(yī)學(xué)的理念已經(jīng)廣為接受，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系的成立就打破了“北醫(yī)不做全科醫(yī)學(xué)”的成見。“我們現(xiàn)在認(rèn)識到（全科醫(yī)學(xué)）確實(shí)不是一個高低貴賤的區(qū)別，而是一個分工，是?？品止だ锩媪硗庖粋€重要的專科?！痹?月11日上午的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)學(xué)系成立儀式上，北京大學(xué)常務(wù)副校長、醫(yī)學(xué)部常務(wù)副主任柯楊表示，“我們不是只定位于所謂的精英教育。”

此種轉(zhuǎn)變并非易事，與會者皆稱“意義重大”。而全科醫(yī)生的教育和培訓(xùn)工作，也已啟動20多年，眼下各地紛紛提出要探索家庭醫(yī)生式服務(wù)模式和雙向轉(zhuǎn)診。這期間，全科醫(yī)學(xué)走過了怎樣的20年？

通科醫(yī)生，家庭醫(yī)生，全科醫(yī)生

“全科醫(yī)生的名字是從香港來的，我們跟著香港走?！?2歲的首都醫(yī)科大學(xué)教授顧湲是最早將全科醫(yī)學(xué)引進(jìn)大陸的學(xué)者，她在接受《中國新聞周刊》采訪時認(rèn)為：“所謂全科醫(yī)生就是能夠代表醫(yī)生的原始狀態(tài)，生活在老百姓中間，他是老百姓的一分子，并在別人有病痛的時候，能夠幫助別人?！?/p>

這種能夠從事多種醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生，被英國著名的醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（Lancet）稱之為general practitioner，即通科醫(yī)生，簡稱為GP。上個世紀(jì)五六十年代，英國、美國、加拿大、澳大利亞等國又相繼成立了通科醫(yī)生的全國性組織。美國與加拿大，則希望通科醫(yī)生能以一個新的面貌出現(xiàn)于公眾的視野之中，遂將通科醫(yī)生更名為“家庭醫(yī)生”(family physician)。1969年，美國成立了全美家庭醫(yī)學(xué)學(xué)會(ABFP)，并成為美國醫(yī)學(xué)會的第20個專業(yè)委員會，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科正式建立。

地理位置優(yōu)越而且醫(yī)生收入特別高的香港，吸引了世界各地的優(yōu)秀醫(yī)生來此開業(yè)，因而競爭非常激烈。顧湲說，這些來開業(yè)的通科醫(yī)生大都是在大學(xué)畢業(yè)后訓(xùn)練了7年的醫(yī)生，水平很高，當(dāng)時香港人想，既然英國不改GP的名稱，香港也不能改，那就把中文名稱翻譯得更好聽一些，改成“全科醫(yī)生”了，“這意思是只要病人需要我們都做，我們不做醫(yī)院做的事情，那些高精尖的我們不做?！鳖櫆f。

1986年起，香港全科醫(yī)學(xué)院的李仲賢和時任世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）主席的拉惹古瑪（Rajakumar）等人，先后訪問北京并介紹全科醫(yī)學(xué)，顧湲一路陪同。“他們覺得世界衛(wèi)生組織推進(jìn)的基層醫(yī)療發(fā)源地是中國，是受了中國合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生啟發(fā)，但是中國后來反而落后了，這樣國外的同行覺得很遺憾，所以他們希望把這個專業(yè)學(xué)科引進(jìn)到中國，而且認(rèn)為對20世紀(jì)后半葉21世紀(jì)的人口譜系更合適?！被貞浧甬?dāng)初引進(jìn)全科概念時，顧湲承認(rèn)當(dāng)時醫(yī)學(xué)界的大部分人和行政領(lǐng)導(dǎo)人并不認(rèn)可，“覺得太超前了，國外的家庭醫(yī)生是很貴的，只有富人才請得起家庭醫(yī)生，他們認(rèn)為30年之后再說吧，我們的GDP還那么落后?！?/p>

不過，來京推廣全科醫(yī)學(xué)的人們最終在首都醫(yī)科大學(xué)遇到了知音，1989年首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心成立，并于當(dāng)年11月在WONCA支持下舉辦了北京第一屆全科醫(yī)學(xué)國際會議。

1993年11月，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會成立，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。

家庭醫(yī)生是方向

1997年香港回歸后，香港全科醫(yī)學(xué)院更名為香港家庭醫(yī)學(xué)院?！爱?dāng)時我們被問到改不改名，我們說不改名。”顧湲解釋說：“一個原因是政府剛剛接受全科的概念馬上改名不太好，還有一個原因就是我們也還沒有做到家庭醫(yī)生的高度，家庭醫(yī)生真的是能夠陪著家人走到底，能夠給全家人做守門人的，保險業(yè)都得認(rèn)可，我們還沒有走到那一步?！?/p>

然而,顧湲在接受《中國新聞周刊》采訪時認(rèn)為，“全科”這個概念很容易引起誤解，全科醫(yī)生不是萬金油，而是要能夠解決很多問題，要在臨床之外還得根據(jù)需要做預(yù)防、康復(fù)、社會、心理，“這個概念比‘全科要寬得多，所以我想這個名字早晚都得改?！?/p>

在顧湲以及當(dāng)年一起投身于全科醫(yī)學(xué)的人們看來，家庭醫(yī)生的檔次非常高，要求非常嚴(yán)格。比如，他們要學(xué)習(xí)刻苦并且終生不斷地接受教育，每隔五六年就得重新考試，要跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展做合格的守門人，要能真正跟?？漆t(yī)生平起平坐，對各個專科都要懂，能夠回答居民的各種問題，還得在需要的時候知道往哪里的?？妻D(zhuǎn)診，還要能夠監(jiān)督別人的服務(wù)。

曾經(jīng)在文革時期做過赤腳醫(yī)生的顧湲相信，老百姓永遠(yuǎn)都需要這種貼近的服務(wù)。引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)概念后，她和同事們利用一切機(jī)會普及全科理念，還做了許多試點(diǎn)。“我們每周有4天在下面，結(jié)果兩三年之內(nèi)我們培養(yǎng)的那些試點(diǎn)都火得不得了?！鳖櫆f：“那些試點(diǎn)的醫(yī)生收入很快提高，他們特別高興、特別愿意學(xué)習(xí)，我也很欣慰，給老百姓做了好事也給醫(yī)護(hù)人員做了好事?！比漆t(yī)療和全科醫(yī)學(xué)教育的試點(diǎn)，到1996年時已經(jīng)在20多個省市地區(qū)相繼開啟，部分省市還分別成立了全科醫(yī)學(xué)分會。

來自學(xué)界和基層的努力，終于在1997年獲得中央層面的支持，這一年，中央政府提出“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”，一系列政策和文件相繼出臺。2009年3月17日通過的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，解決老齡化社會帶來的嚴(yán)峻的中國老年人口的保健和醫(yī)護(hù)照顧問題。

為此，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、中央編辦、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，明確要在“到2020年，通過多種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍”。

“30萬其實(shí)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！痹谝M(jìn)全科醫(yī)學(xué)20多年后，顧湲對全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展并不滿意，她認(rèn)為現(xiàn)在的政策并沒有充分調(diào)動全科醫(yī)生的主觀能動性，真正對病人進(jìn)行從生到死的家庭醫(yī)生式的管理，也難以吸引更多的從業(yè)者，“也許五六年之后，隨著醫(yī)療保險的推進(jìn)，就能夠真正下來一批高素質(zhì)的主治醫(yī)一級的醫(yī)生，他們很容易把自己轉(zhuǎn)變成家庭醫(yī)生?！薄?/p>

美國的家庭醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)）

1969年2月8日，美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和美國醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育委員會批準(zhǔn)家庭醫(yī)學(xué)為一個主要的資格證書委員會, 以此為標(biāo)志，家庭醫(yī)學(xué)在美國正式被確認(rèn)為一個專業(yè)。

在此前10年，美國的不少醫(yī)學(xué)院及社區(qū)中心設(shè)立了家庭和社區(qū)醫(yī)學(xué)系。在美國家庭醫(yī)生協(xié)會成立10年后,他們共頒發(fā)了2.8萬張畢業(yè)證書。到上世紀(jì)80年代, 全美國136所醫(yī)學(xué)院中83%以上設(shè)有家庭醫(yī)學(xué)系,全美有317所醫(yī)院作為家庭醫(yī)師進(jìn)修基地。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后有21%選擇并接受了家庭醫(yī)療住院醫(yī)師訓(xùn)練?，F(xiàn)在，家庭醫(yī)學(xué)已成為美國第二大的醫(yī)學(xué)分支。

美國家庭醫(yī)學(xué)委員會是一個民間組織, 像其他所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會一樣, 其目的是組織專業(yè)考試以考評從業(yè)者在家庭醫(yī)學(xué)這個領(lǐng)域的專業(yè)能力, 并根據(jù)考試成績頒發(fā)專業(yè)資格證書。作為標(biāo)準(zhǔn), 一個家庭醫(yī)師應(yīng)該經(jīng)過3 年標(biāo)準(zhǔn)化的家庭醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)后，掌握標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)知識和專業(yè)技能。由ABFP認(rèn)證的醫(yī)師被稱為“有資格證書的醫(yī)師”。

按照美國家庭醫(yī)學(xué)委員會(ABFP)的解釋，家庭醫(yī)學(xué)是對個人和家庭提供持續(xù)性和綜合性衛(wèi)生保健的醫(yī)學(xué)專業(yè)。它整合了生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和心理行為科學(xué)等多個專業(yè), 其范圍涵蓋了所有年齡、性別、各個器官系統(tǒng), 以及各種疾病。

同一件事物在不同的社會歷史條件下有不同的名稱。全科醫(yī)生、全科醫(yī)療和全科醫(yī)學(xué)這些名稱在一些歐洲國家被認(rèn)可, 這是因?yàn)檫@些名稱可以清楚地與當(dāng)?shù)氐膶？漆t(yī)生、?？漆t(yī)療區(qū)分。而在美國、加拿大和澳大利亞等國，之所以稱全科醫(yī)生為家庭醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)為家庭醫(yī)學(xué), 則是強(qiáng)調(diào)其不僅對患者本人，而且還要對患者家庭負(fù)責(zé)。1991年，世界家庭醫(yī)學(xué)會組織稱，全科醫(yī)生一詞與家庭醫(yī)生完全同義, 只是顧及歐洲國家的習(xí)慣而使用“全科”的概念, 同時也由于在這些歐洲發(fā)達(dá)國家解決環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防治等社會共同性的問題已獲成效, 醫(yī)療衛(wèi)生保健已經(jīng)明顯轉(zhuǎn)為以身心健康和個人、家庭及社區(qū)保健為中心的衛(wèi)生服務(wù)。

（安然）