以上腹痛為首發(fā)癥狀的非腹腔疾病73例臨床分析

何 晶

（武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430040）

上腹痛是一種消化內(nèi)科常見(jiàn)的臨床癥狀，多數(shù)是由于腹腔臟器疾病所致，但臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生往往忽視了病人某些胸部及全身性疾病也可以以上腹痛為首發(fā)癥狀。筆者總結(jié)了在內(nèi)科及急診科工作期間收集的上腹痛為首發(fā)癥狀的非腹腔疾病73例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男43例，女30例，年齡10～86歲，平均年齡57.3歲。既往史：高血壓史23例，糖尿病史5例，慢性阻塞性肺病史7例，肺結(jié)核史3例，長(zhǎng)期吸煙史（＞20年者）36例。

1.2 癥狀及體征

腹痛位置：左上腹痛34例，上腹19例，右上腹15例，位置不固定者5例；腹痛性質(zhì)：陣發(fā)性45例，持續(xù)性28例，腹痛伴隨癥狀，伴發(fā)熱者23例，伴咳嗽者9例，伴意識(shí)障礙者1例，伴心悸胸悶者10例，伴高血壓者34例，伴休克者2例，伴心律失常者4例，伴皮疹者3例，伴嘔吐者21例，伴腹脹者30例，伴腹瀉者1例，有2種以上伴隨癥狀者32例，急性腹痛者28例，慢性腹痛者45例，急性腹痛是指腹痛持續(xù)時(shí)間少于24h［1］。

1.3 輔助檢查

所有病例均檢查血尿糞常規(guī)、肝功能及血生化檢查，血常規(guī)異常21例，尿常規(guī)異常7例，糞常規(guī)異常者1例，肝功能異常者11例，血生化異常者9例，血鉛檢查1例，異常1例，血糖檢查61例，異常7例，血脂檢查36例，異常11例，腦電圖檢查1例，異常1例，胸片檢查59例，異常33例，胸部B超檢查24例，異常18例，心電圖檢查67例，異常39例，超聲心動(dòng)圖檢查53例，異常30例，胸部CT檢查13例，異常8例，胃鏡檢查19例，肝膽胰腺B超檢查33例，均未發(fā)現(xiàn)與腹痛癥狀相符的器質(zhì)性病變。

2 結(jié)果

根據(jù)患者的病史，臨床表現(xiàn)及輔助檢查，本組病例排除了腹腔疾病的可能，并已均獲確診。確診依據(jù)如表1。

表1 本組病例的病因構(gòu)成及確診依據(jù)

3 討論

上腹痛多數(shù)是由腹腔臟器疾病所致，但不能忽視全身及胸腔疾病亦可以以上腹痛為首發(fā)癥狀，曾有統(tǒng)計(jì)，以腹痛為主要表現(xiàn)的腹腔外器官疾病也占有一定比例（9.6%），以心血管疾病為主（4.3%）［2］。而在本組病例中，心血管疾病所占比例為45.2%。

筆者接診過(guò)一例以劇烈上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的急性下壁心肌梗塞，該患者為老年女性，既往有“膽石癥”病史3年，2天前突發(fā)上腹陣發(fā)性劇痛，向背心放射，伴有大汗、惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)剞r(nóng)場(chǎng)醫(yī)院以“膽石癥 急性膽囊炎”收入院，給予抗感染、解痙治療，癥狀反而有加重趨勢(shì)，遂轉(zhuǎn)入本院。入院時(shí)，該病人血壓值60、40mmHg，急查心電圖提示：急性下壁心肌梗塞，心肌酶譜明顯高于正常，遂確診，故對(duì)于40歲以上患者，既往無(wú)慢性胃病史，突然發(fā)作上腹痛應(yīng)常規(guī)作心電圖，以識(shí)別有關(guān)心臟及心包病變［3］。

主動(dòng)脈夾層是一種心血管急診，其基本病變?yōu)橹鲃?dòng)脈中層囊性壞死，病理過(guò)程為內(nèi)膜撕裂，管壁剝離及血腫在壁層中蔓延，當(dāng)腹主動(dòng)脈撕裂時(shí)，可出現(xiàn)上腹痛。其發(fā)病率并不低，Anagnostoponlos等［4］報(bào)道其年發(fā)病率為5～10例／100萬(wàn)人口，但由于主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，特別是患者以非心血管系統(tǒng)癥狀，如急性上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)，易發(fā)生漏診和誤診，甚至因此導(dǎo)致患者死亡。筆者在臨床工作中，總結(jié)其疼痛特點(diǎn)如下：①疼痛為撕裂樣劇痛，一開(kāi)始即達(dá)到頂峰，止痛藥物，即使是嗎啡，往往效果不佳；②疼痛時(shí)血壓往往較高，但患者可表現(xiàn)為休克癥狀，如面色蒼白、大汗淋漓等。如有類(lèi)似表現(xiàn)的病人，則應(yīng)考慮行影像學(xué)檢查，如X線(xiàn)胸片、超聲、CT和磁共振檢查，其中又以磁共振診斷的準(zhǔn)確性最高。

癲癇作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，臨床并不少見(jiàn)，但關(guān)于腹型癲癇的報(bào)道卻不多見(jiàn)，其病因有認(rèn)為丘腦下部的漏斗部是致癇中樞，由于丘腦下部與周?chē)Y(jié)構(gòu)聯(lián)系緊密，所以，當(dāng)丘腦下部呈異常興奮時(shí)，可產(chǎn)生植物神經(jīng)紊亂的各種癥狀，腹型癲癇即與此密切相關(guān)［5］。筆者曾遇到過(guò)一例腹型癲癇病人，該患者為一例10歲男性，反復(fù)上腹痛半年，每次發(fā)作數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐，發(fā)作后現(xiàn)出腹部肌肉的跳動(dòng)，而在發(fā)作間歇期該患兒無(wú)特殊不適。該患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室、X線(xiàn)及B超檢查無(wú)器質(zhì)性腹部疾病發(fā)現(xiàn)，后轉(zhuǎn)到本院急診科，經(jīng)反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)其母系家族有癲癇病史，考慮有腹型癲癇可能，在其發(fā)作時(shí)行腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)了符合癲癇的腦電圖改變，遂確診，后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科予以抗癲癇治療，癥狀消失后出院，隨診2年，未再發(fā)作。

此外，一些全身性疾病亦可出現(xiàn)上腹痛，如鉛中毒即為其中之一，但由于對(duì)病史的忽略，往往漏診很多，筆者所接診的一例鉛中毒導(dǎo)致上腹痛的病人即因此在多家醫(yī)院治療均效果不佳，經(jīng)反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)該患者于一年前在廣東某蓄電池廠(chǎng)打工，發(fā)病后方返回本地治療，考慮有鉛中毒可能，建議到上級(jí)醫(yī)院行血鉛檢查，血鉛高于正常，遂確診為鉛中毒，行驅(qū)鉛治療后痊愈，其鉛中毒致上腹痛的病因?yàn)镻b2＋模擬了Ca2＋對(duì)平滑肌的作用，即Pb2＋與鈣調(diào)素結(jié)合，并激活了肌球蛋白輕鏈激酶，使平滑肌收縮［5］。

上腹痛是臨床極常見(jiàn)的癥狀，其病因復(fù)雜，多數(shù)是由于腹腔臟器疾病所引起，但作為臨床醫(yī)生，千萬(wàn)不能忽視胸部及全身性疾病導(dǎo)致上腹痛的可能，以免造成漏診和誤診，甚至延誤患者的病情。

［1］FELDMAN M，SCHARSCHMIDE BF，SLEISENUER MH.Steisengen＆Fordtran＇s gastronintestinal and liver disease［M］.6thed.Science Press Harcourt Asia W.B.Sannders.2001，81－86.

［2］周中銀，羅和生.以腹痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)科疾病臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24（2）：84－85.

［3］張文武.急診內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：83－91.

［4］ANAGNOSTOPONLOS CE.Aortic dissection and dissecting anenrysns［J］.Am J cardiol，1972，78：365.

［5］陳敏章，邵丙揚(yáng).中華內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：85－100，3654－3657.