顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清血管生成素-1/-2的表達(dá)

王 毅 吳鳳琪 張建寧 向 毅

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysms，ICA）是在各種因素的影響下，發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性突起，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一[1]。ICA的形成機(jī)制尚不十分明確，可能與腦血管壁損傷-修復(fù)的平衡受到破壞有關(guān)。血管生成素（angiopoietin，Ang）是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)促血管生成家族，在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞促進(jìn)血管成熟，以及保證血管自身穩(wěn)定等方面發(fā)揮重要作用。本文通過(guò)觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者血清Ang-1與Ang-2表達(dá)水平的變化，探討Ang在ICA形成和破裂出血中的意義，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年10月—12月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科和天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的SAH患者31例作為研究組。納入條件：（1）均經(jīng)影像學(xué)檢查（3D-DSA）證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致aSAH。（2）均為首診病例，入院前未經(jīng)正規(guī)治療。（3）自發(fā)病至入院均≤7 h。排除條件：（1）既往心、腦血管疾病史。（2）近期感染性疾病史。（3）既往腫瘤疾病史。（4）嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血障礙史。男10例，女21例，平均年齡（54.39±8.67）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.23±2.51）kg/m2，入院時(shí)收縮壓（SBP）為（160.74±28.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）為（89.94±17.37）mm Hg。另選取同期于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院健康管理中心體檢的正常查體者40例作為對(duì)照組，其中男18例，女22例，平均年齡（53.68±3.57）歲，BMI（22.25±2.08）kg/m2，體檢時(shí)SBP（114.5±8.83）mm Hg，DBP平均（73.50±7.94）mm Hg。2組患者性別構(gòu)成（χ2=1.187）、年齡（t=0.044）、BMI（t=1.809）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；SBP（t=8.844）、DBP（t=5.316）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess臨床分級(jí)可將aSAH患者分為輕癥亞組（即Ⅰ~Ⅲ級(jí)）23例和重癥亞組（即Ⅳ~(yú)Ⅴ級(jí)）8例。其中，輕癥亞組男7例，女16例，平均年齡（56.48±12.69）歲；重癥亞組男3例，女5例，平均年齡（53.50±16.94）歲，2亞組年齡（t=0.525）、性別構(gòu)成（χ2=0.136）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 采集正常查體者清晨空腹外周血3 mL，使用促凝劑/分離膠真空抽血管，4℃離心15 min，取血清-80℃保存；aSAH患者入院后（正規(guī)治療前）即刻采集外周靜脈血3 mL，處置方法同上。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法分別檢測(cè)血清Ang-1與Ang-2表達(dá)水平，試劑盒全部購(gòu)自美國(guó)R&D公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x ±s或M（P25，P75）表示，如計(jì)量資料呈正態(tài)分布、方差齊采用t檢驗(yàn)，如計(jì)量資料呈偏態(tài)，則采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用單盲方式，由統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員完成。

2 結(jié)果

2.1 2組血清Ang-1和Ang-2水平比較 研究組血清Ang-1、Ang-2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 2組血清Ang-1/-2比較 （μg/L，x ±s）

2.2 不同臨床分級(jí)的aSAH患者血清Ang-1和Ang-2水平比較 2組患者ICA直徑、入院時(shí)DBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；入院時(shí)SBP、血清Ang-1和Ang-2水平比較重癥亞組高于輕癥亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

aSAH的臨床病死率和重殘率較高，是臨床醫(yī)師和研究人員關(guān)注的焦點(diǎn)，但I(xiàn)CA形成和破裂的機(jī)制尚不明確。有報(bào)道指出，ICA瘤壁中層可見(jiàn)大量平滑肌細(xì)胞凋亡[1]。從結(jié)構(gòu)上講，平滑肌細(xì)胞是動(dòng)脈中膜的主要細(xì)胞成分，在維持血管穩(wěn)定過(guò)程中并非一直處于生物學(xué)上的靜止?fàn)顟B(tài)，而是存在動(dòng)態(tài)改變的。這種動(dòng)態(tài)改變表現(xiàn)為細(xì)胞凋亡與增殖的平衡和細(xì)胞表型的平衡。因此從本質(zhì)上看，ICA從發(fā)生到破裂，就是一個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈局部血管壁損傷與修復(fù)失衡后發(fā)生的血管退化過(guò)程。

表2 據(jù)Hunt-Hess分級(jí)aSAH輕癥、重癥患者比較 [M（P25，P75）]

Ang是一個(gè)促血管生成的血管相關(guān)生長(zhǎng)因子家族，對(duì)于維持成人體內(nèi)血管結(jié)構(gòu)穩(wěn)態(tài)和血管內(nèi)皮細(xì)胞靜息穩(wěn)定具有不可替代的作用[2]。Ang-1由血管平滑肌細(xì)胞分泌，與受體Tie-2結(jié)合，通過(guò)PI-3K/Akt信號(hào)通道使內(nèi)皮細(xì)胞免于發(fā)生多種損傷導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡、壞死，防止微血管退化，通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑機(jī)細(xì)胞促進(jìn)血管成熟，保證血管的穩(wěn)定[3-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈粥樣硬化[5]、高血壓、腦梗死、腦出血[6]患者血漿Ang-1表達(dá)水平顯著增高。本研究顯示，aSAH作為出血性腦卒中的常見(jiàn)類(lèi)型，其血清Ang-1表達(dá)水平顯著上調(diào)，可能與Ang-1被大量動(dòng)員參與卒中早期血管、神經(jīng)修復(fù)有關(guān)。盡管ICA瘤壁平滑肌細(xì)胞數(shù)量減少，表達(dá)減弱，但在aSAH的應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的自我修復(fù)和自我保護(hù)占了主導(dǎo)，促使血清Ang-1迅速升高，因此也可以推測(cè)ICA破裂出血可能是啟動(dòng)此類(lèi)患者血清Ang表達(dá)數(shù)倍上調(diào)的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。

Ang-2主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，在生理狀況下正常成人的血管基本不表達(dá)，它與Ang-1競(jìng)爭(zhēng)受體Tie-2，不引起Tie-2的磷酸化，但在病理狀態(tài)下可以促使Tie-2表達(dá)上調(diào)，其作用與Ang-1相反，即具有血管的重塑和內(nèi)膜的去穩(wěn)定作用[7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（BAVM）所致腦出血的標(biāo)本中Ang-2表達(dá)水平顯著升高[8]；而高血壓和高血壓腦出血患者血漿Ang-2表達(dá)水平較正常人明顯升高[6]。本研究顯示，aSAH組血清Ang-2水平明顯高于對(duì)照組，重癥亞組明顯高于輕癥亞組，但2個(gè)亞組間年齡、性別、ICA直徑的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，血清Ang-1在腦卒中早期就普遍上調(diào)，而Ang-2的變化主要引起Ang-1與Ang-2比例的失調(diào)，這就決定了ICA瘤壁結(jié)構(gòu)的紊亂程度，即二者比例變化越大，動(dòng)脈瘤可能的破損程度越嚴(yán)重，出血量就越多，患者預(yù)后可能越差。此外，在aSAH的眾多危險(xiǎn)因素中，高血壓位居第4位[9]。本研究顯示，研究組SBP和DBP明顯高于對(duì)照組，且臨床重癥亞組SBP高于輕癥亞組，提示血壓變化可能在ICA增大、破裂中起到重要作用，其機(jī)制可能為：血壓升高，血流速度的增加，ICA內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞受損并逐漸加重，Ang-1和Ang-2表達(dá)比例異常，形成破壞—修復(fù)—再破壞的過(guò)程。

血清學(xué)檢查在臨床簡(jiǎn)單易行，分析血清Ang-1和Ang-2表達(dá)的臨床意義，可為探討ICA破裂可能的病理生理機(jī)制提供新的參考，同時(shí)血清Ang-1/Ang-2比例也有可能成為判定aSAH預(yù)后的重要指標(biāo)。

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