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    Le FortⅠ型截骨術(shù)矯治上頜骨陳舊性骨折錯牙合畸形

    2011-07-16 02:53:36
    天津醫(yī)藥 2011年11期
    關(guān)鍵詞:上頜骨牙弓陳舊性

    喬 峰

    上頜骨骨折患者常伴有顱腦損傷,因救治生命為主而耽誤骨折的處理造成纖維性或骨性錯位愈合,常使面部畸形和(或)咬合錯亂,形成陳舊性骨折。傳統(tǒng)的手術(shù)方法采用頭皮(半)冠狀切口、下瞼緣切口及口內(nèi)唇頰溝聯(lián)合切口強(qiáng)行直接沿骨折線鑿開或撬開原有骨折線復(fù)位,但由于骨段間愈合吸收骨折線不規(guī)則,盲目切開易致血管神經(jīng)損傷,增加手術(shù)難度且創(chuàng)傷大,術(shù)后咬合恢復(fù)往往不滿意,手術(shù)效果常常不穩(wěn)定。近年來正頜外科理論已應(yīng)用于牙頜畸形的手術(shù)矯治,為錯位愈合的上頜骨骨折恢復(fù)咬合關(guān)系和改善畸形提供了新方法[1]。筆者采用Le FortⅠ型截骨術(shù)的原理和方法,輔以堅固內(nèi)固定技術(shù)(RIF),從術(shù)前術(shù)后軟硬組織頭影測量角度分析其優(yōu)劣取得了滿意的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2007年6月—2010年10月我院外科門診收治的上頜骨陳舊性骨折患者27例,男18例,女9例,年齡17~43歲,平均年齡27.9歲,致傷原因均為交通事故傷,受傷時間至就診時間為5~12周,均為合并顱腦外傷而延誤治療且有不同程度的錯位愈合導(dǎo)致的錯牙合畸形。所有患者均經(jīng)臨床檢查、X線片和螺旋CT三維重建證實。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和治療設(shè)計 患者術(shù)前均攝全頜數(shù)字化曲面體層片、頭顱正側(cè)位片及上頜骨CT平掃。骨折后所致面部畸形的部位及嚴(yán)重程度是選擇術(shù)式的依據(jù)。治療方案的設(shè)計按照正頜外科的原則確定骨切開部位、骨段移動方向、是否需植骨等,制作能準(zhǔn)確地定位術(shù)中、術(shù)后頜關(guān)系的導(dǎo)板。

    1.2.1 術(shù)前術(shù)后X線頭影測量 利用計算機(jī)輔助頭影測量軟件WINCEPH 8.0做X線頭影測量分析[2],記錄相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后拍攝頭顱側(cè)位片再次測量軟硬組織的變化并與術(shù)前對比,以正常值為參考。

    1.2.2 模型外科準(zhǔn)備 每例患者取研究模型3對,將模型做咬合關(guān)系標(biāo)記后,將上牙弓整體水平鋸開,依原模型標(biāo)記,觀察上頜移動距離并移動調(diào)整全牙弓頜間關(guān)系,使其能夠調(diào)至正常的前牙覆合覆蓋關(guān)系,觀察上下牙弓咬合關(guān)系滿意后再次標(biāo)記燙蠟固定。

    1.2.3 術(shù)前手術(shù)模擬預(yù)測(STO)分析 利用在硫酸紙上描繪軟硬組織結(jié)構(gòu)的頭影圖跡2張,一張要求描繪出上、下頜的牙,另一張將顱部軟硬組織的結(jié)構(gòu)重疊描繪。按照頭影測量分析確定的手術(shù)部位,將第2張覆蓋于第1張頭影描跡圖上并移動至正常位置,繪制正常頜骨的位置,從而確定手術(shù)移動的方向、距離、需截骨的量。

    1.3 手術(shù)操作 常規(guī)全麻,消毒,口內(nèi)按Le FortⅠ型截骨術(shù)切口做一高位水平前庭切口,切開,翻瓣,標(biāo)記,截骨,比對牙合關(guān)系,復(fù)位固定,置引流,縫合。術(shù)后行有效的抗炎、對癥、支持治療,鼻飼流質(zhì),防止感染。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料以±s表示,組間比較行配對t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)前后各硬組織測量指標(biāo)的變化 上頜突度(SNA)、上前牙槽高[U1-PP(⊥PP)]和上頜突距[N-A(//HP)]在手術(shù)后均較手術(shù)前減??;上面高(N-ANS)則較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表1。

    2.2 手術(shù)前后各軟組織測量指標(biāo)的變化 面中份突度[G-Sn(//HP)]、上唇至審美平面距[Ls-EP(⊥EP)]較術(shù)前減?。欢浗M織上面高[G-Sn(⊥HP)]、鼻唇角(Cm-Sn-Ls)則較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01),見表1。

    2.3 術(shù)前術(shù)后頭顱側(cè)位片對比 術(shù)后堅固內(nèi)固定良好,面中份高度增加,前牙開牙合已矯正、后牙早接觸消失,恢復(fù)正常Spee曲線,建立穩(wěn)定咬合,見圖1。

    2.4 預(yù)后 本組27例患者均甲級愈合,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中3例術(shù)后行頜間牽引2周后咬合良好。經(jīng)術(shù)后3~6個月隨訪,均無傷口感染、骨延遲愈合或愈合不良,患者對治療效果滿意。

    3 討論

    3.1 傳統(tǒng)手術(shù)方法的不足 上頜骨陳舊性骨折常常造成面中份減低,牙弓縮窄,前牙開牙合、后牙早接觸[3]。傳統(tǒng)方法過分強(qiáng)調(diào)沿骨折線復(fù)位,往往費(fèi)時費(fèi)力且易復(fù)發(fā),很難達(dá)到理想的功能和形態(tài)的恢復(fù)。亦可采用正畸移動牙矯正、牙骨塊移動、節(jié)段性截骨矯治,但容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、牙根損傷、局部骨壞死等并發(fā)癥,且不能對整個咬合平面相對于顱頜整體進(jìn)行干預(yù)。

    表1 手術(shù)前后各軟硬組織測量指標(biāo)的比較(n=27±s)

    表1 手術(shù)前后各軟硬組織測量指標(biāo)的比較(n=27±s)

    *P<0.05,**P<0.01

    81.96±1.83 80.76±2.13 2.394*U1-PP(⊥PP)(mm)31.48±2.17 30.60±1.42 2.827**N-ANS(mm)51.67±1.91 53.27±1.58 3.843**G-Sn(//HP)(mm)3.70±0.82 3.06±1.01 5.535**G-Sn(⊥HP)(mm)63.94±1.60 65.04±1.73 3.349**Cm-Sn-Ls(°)93.04±3.67 97.26±3.60 7.538**Ls-EP(⊥EP)(mm)2.39±0.89 1.66±0.78 4.009**手術(shù)前手術(shù)后t N-A(//HP)(mm)-0.25±1.19-1.10±1.10 3.347**手術(shù)前手術(shù)后t SNA(°)組別組別

    圖1 手術(shù)前后頭顱側(cè)位片對比

    3.2 Le FortⅠ型截骨復(fù)位的優(yōu)勢 Le FortⅠ截骨理論和技術(shù)是從骨性角度出發(fā),較少考慮牙性問題,可以很好地解決咬合平面的問題,防止術(shù)后前牙開牙合,恢復(fù)至面中1/3高度,更好地達(dá)到形態(tài)與功能的統(tǒng)一,有利于遠(yuǎn)期功能穩(wěn)定及保證外形效果[2]。它不僅僅局限于牙槽骨及上頜骨下份骨折,也適用于高位陳舊性le fortⅡ型骨折。同時X線頭影測量分析技術(shù)的STO作為輔助模擬測量已得到公認(rèn),為確定手術(shù)方案提供理論依據(jù),可更精確地指導(dǎo)骨塊的移動。對于完全錯位愈合的骨折,不必強(qiáng)求解剖復(fù)位,即能恢復(fù)面形和咬牙合關(guān)系的穩(wěn)定。本研究結(jié)果也證明這種方法對陳舊性骨折治療有重要意義。

    3.3 手術(shù)原則及要點(diǎn) 上頜骨骨架結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性依賴于拱形支柱結(jié)構(gòu),而RIF對維持骨塊穩(wěn)定性具有重要意義,可獲得三維結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定[4]。特別要注意骨段移動后遺留的間隙,若間隙達(dá)到臨界骨缺損(>5 mm),一般做植骨成形考慮,否則會引起骨不連,影響遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。部分患者術(shù)后需頜間結(jié)扎穩(wěn)定咬合。但是關(guān)于是否必須頜間固定和時間長短的問題一直存在不同觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為,如果達(dá)到上頜骨三維結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定,術(shù)后可以明顯減少頜間結(jié)扎時間。手術(shù)的關(guān)鍵是:在牽拉移動上頜骨的過程中應(yīng)保護(hù)腭側(cè)粘骨膜的完整性,循序漸進(jìn),切忌使用暴力,充分松動上頜骨骨段,準(zhǔn)確、熟練且盡快完成全部鑿骨過程。

    近幾年來隨著技術(shù)成熟與理論發(fā)展,計算機(jī)導(dǎo)航及超聲骨刀[5-6]、內(nèi)窺鏡等使手術(shù)更加精細(xì)及微創(chuàng),這些技術(shù)應(yīng)用于臨床將進(jìn)一步提高手術(shù)效率,改善治療效果。

    [1]張清彬,東耀峻,李祖兵,等.正頜外科技術(shù)在陳舊性頜骨骨折治療中的應(yīng)用[J].中國口腔頜面外科雜志,2008,6(4):299-302.

    [2]胡靜.正頜外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:18-21.

    [3]Yokoo S,Komori T,Furudoi S,et al.Orthognathic surgery for occlu?sal reconstruction of old malunited jaw fracture[J].Kobe J Med Sci,2006,52(3-4):37-47.

    [4]佟靜,楊金輝,歐陽小華,等.上頜骨粉碎性骨折合并顴骨復(fù)合體骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定37例臨床體會[J].山東醫(yī)藥,2010,50(8):85-86.

    [5]Pavlikova G,Foltan R,Horka M,et al.Piezosurgery in oral and maxil?lofacial surgery[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2011,40(5):451-457.

    [6]沈國芳,于洪波,張詩雷,等.計算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)在頜面部陳舊性骨折治療中的應(yīng)用[J].中國口腔頜面外科雜志,2009,7(3):195-199.

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