彩超診斷胎兒臍帶異常附著的臨床意義

李旺英，吳曉霞，陳順結(jié)，張華珍，李曉芳，張 健

（廣東省佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院，廣東 佛山 528329）

彩色多普勒應(yīng)用有助于判斷胎兒臍帶附著點是否異常。無論是球拍胎盤，還是帆狀胎盤，缺乏特征性臨床表現(xiàn)，但是往往與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，因此彩超產(chǎn)前診斷臍帶異常附著為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2005年1月～2010年7月在我院進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)臍帶附著異常孕婦105例，多胎妊娠3例（多胎妊娠試管嬰兒1例），孕婦年齡最大38歲，最小20歲，平均27.7歲，孕周最大40周，最小15周，平均29.1周。

1.2 儀器

應(yīng)用Philips HDIIXE彩色多普勒超聲診斷儀，Toshiba 340A，Philips Envisor CHD，凸陣探頭，探頭頻率3.5～5MHz。

1.3 方法

孕婦取平臥位，暴露腹部，按產(chǎn)科超聲檢查順序依次做常規(guī)超聲測量，同時檢查臍帶，胎盤等胎兒附屬物。在檢查臍帶時，觀察臍帶的附著位置（胎盤還是胎膜）、臍帶結(jié)構(gòu)，還要沿著臍帶走行，了解其與胎盤位置關(guān)系，必要時可適當(dāng)充盈膀胱檢查胎盤。

2 結(jié)果

球拍樣胎盤是臍帶插入口在胎盤組織邊緣2cm以內(nèi)，彩色多普勒形象表現(xiàn)臍帶紅藍(lán)相間的血管聚集在胎盤邊緣，或稱為臍帶邊緣性附著（圖1，2）。

帆狀胎盤是多條粗大的血管聚集并附著胎膜上，胎兒活動時，如帆船狀（圖3）的纜繩，胎膜受牽拉隨之運動，彩色多普勒顯示相互纏繞的臍血流信號一端附著胎兒，另一端附著在纖細(xì)的胎膜上。合并血管前置時，宮頸內(nèi)口上方而胎先露前方見管狀無回聲區(qū)，周邊無胎盤組織，彩色多普勒血管內(nèi)部出現(xiàn)血流信號。

3 討論

產(chǎn)后證實臍帶附著異常105例，其中球拍狀胎盤92例，帆狀胎盤13例。帆狀胎盤合并血管前置4例，前置胎盤1例，臍帶繞頸15例，單臍動脈1例，多胎妊娠其中一胎帆狀胎盤2例，其中一胎臍帶邊緣性附著1例。無明顯臨床癥狀85例，臨床合并宮內(nèi)發(fā)育遲緩2例，產(chǎn)前出血15例，胎兒宮內(nèi)死亡3例，子宮切除1例。

本組孕婦105例，超聲檢出臍帶附著異常90例，符合率為85.7%；超聲漏診15例，漏診率14.3%。

超聲圖像表現(xiàn)：正常臍帶長軸切面顯示螺旋狀排列，橫軸呈品字形，胎盤附著點可見多個小的血管聚集如傘柄狀匯合，由一根較寬的靜脈及管徑較小兩根動脈然后進(jìn)入羊水腔。彩色多普勒顯示紅-藍(lán)相間血流信號螺旋排列。

正常胎兒臍帶內(nèi)有兩條臍動脈和一條臍靜脈[1]。臍帶是胎兒與母體進(jìn)行營養(yǎng)及代謝物質(zhì)交換渠道，是胎兒生命樞紐。臍帶多數(shù)附著于胎盤正中或偏中央，臍帶附著胎膜時，血管通過胎膜進(jìn)入胎盤，由于膜內(nèi)臍血管無華騰膠的保護(hù)，易并發(fā)臍帶血管破裂和栓塞[2]。

臍帶異常附著不一定引起臨床癥狀，在分娩過程中，臍帶邊緣性附著一般不影響母體與胎兒的生命，多在產(chǎn)后才被發(fā)現(xiàn)[3]。臍帶邊緣性附著大部分無明顯臨床癥狀，也可引起胎盤邊緣剝離，臍帶根部血管破裂等。帆狀胎盤缺乏特征性臨床表現(xiàn)，當(dāng)與早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長受限等多個相關(guān)產(chǎn)科因素同時出現(xiàn)時，高度懷疑帆狀胎盤發(fā)生的可能。在單胎妊娠中發(fā)病率平均約1%，雙胎高達(dá)9%，三胎及以上多為帆狀附著[4]。帆狀胎盤合并血管前置破裂時產(chǎn)前出血，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡，甚至子宮切除。據(jù)報道，帆狀胎盤前置血管破裂圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)100%[5]。臍帶附著異常也與不良的圍產(chǎn)期或新生兒結(jié)局有關(guān)[6]。因此超聲早期發(fā)現(xiàn)臍帶附著異常，給臨床提供有利的信息。

數(shù)據(jù)顯示本組臍帶異常附著漏診率較高。筆者分析存在的原因有：①與檢查者操作手法不正確，經(jīng)驗不足相關(guān)。探查臍帶附著點注意一端血管進(jìn)入胎盤實質(zhì)，另一端進(jìn)入羊水腔。臍帶附著點入口如傘柄狀匯合，彩色頻譜確定血管形態(tài)，注意要把胎盤表面的小血管區(qū)分。尋找臍帶胎盤附著點時，要輕輕旋轉(zhuǎn)探頭，以免把漂浮集聚在胎盤表面臍帶誤診為附著點（圖4）。尤其當(dāng)臨床上出現(xiàn)產(chǎn)前出血癥狀，在排除羊膜早破，前置胎盤，胎盤早剝等情況，應(yīng)該高度警惕是否存在臍帶異常附著，探頭同時掃查宮頸內(nèi)口，觀察是否合并血管前置，如果頭先露入盆或半入盆，往往容易漏診血管前置。②妊娠周數(shù)過大，羊水量不足，胎位不正，以及妊娠母體肥胖等因素可造成漏診。此外，我院處于外來人口孕婦比較多的地區(qū)，孕婦由于經(jīng)濟(jì)方面或?qū)υ衅跈z查不重視等原因，整個孕期只做一次超聲檢查，或者檢查不及時，往往造成嚴(yán)重臨床后果。

因此，采取合適的檢查時間，提高臍帶附著異常超聲診斷率。筆者認(rèn)為16～28孕周是最佳時期。因為此時期胎兒大小適中，羊水量一般相對較多，有利于觀察臍帶附著點位置，及其與胎盤的關(guān)系。同時，注意在特殊情況下超聲檢查排除臍帶附著異常。臍帶少旋轉(zhuǎn)與臍帶異常附著有高度相關(guān)性，如存在臍帶少旋轉(zhuǎn)則可提示存在臍帶異常附著[7]，臍帶螺旋數(shù)目減少，甚至呈平行排列，高度警惕并超聲排除臍帶異常附著。

雖然臍帶附著異常目前并無特效的臨床治療方法，但是近年來彩色多普勒超聲廣泛應(yīng)用，觀察臍帶胎盤附著及其走行情況，使帆狀胎盤在產(chǎn)前診斷已成為可能。而且超聲產(chǎn)前確診臍帶異常附著，為臨床的診治提供重要依據(jù)，及時采取剖腹產(chǎn)手術(shù)，為高危胎兒爭取搶救時機，降低胎兒死亡率。

[1]姜燕，佘志紅，林琪.彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷單臍動脈的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志，2005，6（1）：48-50.

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[4]葉瑞忠，徐佩蓮.帆狀胎盤研究和超聲診斷進(jìn)展[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2005，10（2）：133-134.

[5]張奕，王晨虹.帆狀胎盤前置血管破裂：可避免的圍生期死亡[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（4）：69-71.

[6]李強，宋淑榮.臍帶扭轉(zhuǎn)指數(shù)預(yù)測臍帶異常附著及圍產(chǎn)兒結(jié)局[J].天津醫(yī)藥，2006，34（4）：269-270.

[7]胡述德，陳超.應(yīng)用超聲評估臍帶旋轉(zhuǎn)指數(shù)與臍帶附著部位的關(guān)系[J].中國超聲診斷雜志，2004，5（9）：673-675.