糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變無(wú)創(chuàng)檢查的臨床評(píng)估

鄧迎紅，肖 菁，宋婉華，潘 玲

(天津市天和醫(yī)院，天津300050)

下肢動(dòng)脈病變(PAD)是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺(jué)異常和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足可導(dǎo)致壞疽，甚至被迫截肢，所以早期診斷和治療非常重要。PAD病變多發(fā)生于膝以下的遠(yuǎn)端動(dòng)脈，呈多部位節(jié)段性，病理改變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化。約50%的糖尿病患者在發(fā)病10 a后有下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變發(fā)生，其患病率為非糖尿病群體的4倍。

DSA一直是PAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，且價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限。臨床上診斷糖尿病PAD的無(wú)創(chuàng)檢查方法有很多，包括觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、檢測(cè)踝—肱指數(shù)(ABI)和趾—肱指數(shù)(TBI)及光電容積描計(jì)法(PPG)、彩色多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)、多層螺旋CT血管造影(CTA)等。其中觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)受檢查者主觀因素影響太多，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。MRA及CTA因需要昂貴的儀器設(shè)備、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員以及某些尚待解決的技術(shù)問(wèn)題而未在臨床廣泛開(kāi)展?，F(xiàn)將ABI、TBI、PPG及彩色多普勒超聲這4種臨床常用的檢測(cè)方法對(duì)糖尿病PAD的診斷評(píng)估綜述如下。

1 ABI檢測(cè)

近年來(lái)ABI用于篩查糖尿病合并PAD已得到較為廣泛的應(yīng)用，是目前全世界公認(rèn)的診斷糖尿病PAD最簡(jiǎn)單、可行且準(zhǔn)確的篩查方法［1］。ABI即踝部動(dòng)脈收縮壓與上臂動(dòng)脈收縮壓之比。測(cè)量ABI時(shí)采用專(zhuān)用的多普勒超聲探頭替代常規(guī)聽(tīng)診器聽(tīng)件，在仰臥位靜息狀態(tài)下分別測(cè)得患者兩側(cè)上臂和踝部(足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈)的收縮壓。ABI的計(jì)算為一側(cè)足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈收縮壓的最高值與兩上臂收縮壓的最高值之比，取比值較低的一側(cè)為ABI。男性ABI通常較女性高，脛后動(dòng)脈ABI通常較足背動(dòng)脈高，運(yùn)動(dòng)(1～5min)后ABI異常的陽(yáng)性率較休息狀態(tài)下高。如ABI≥0.97則可確定下肢動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄性病變，0.5＜ABI＜0.8則患者可有間歇性跛行，＜0.3可有靜息痛、缺血性潰瘍或壞死，＞0.45常能證明遠(yuǎn)端血管床良好或近端只有單水平閉塞性病變［2］，≥1.3 提示下肢動(dòng)脈存在明顯鈣化(臨床鈣化)［3，4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，ABI檢測(cè)相對(duì)于DSA存在95%的敏感性及99%的特異性。2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)推薦符合下列條件的患者應(yīng)進(jìn)行ABI測(cè)量:50歲以上的糖尿病患者;小于50歲，同時(shí)有高血壓、吸煙、高脂血癥等危險(xiǎn)因素的患者;糖尿病病史超過(guò)10 a者。如果ABI正常，應(yīng)每5 a復(fù)查1次。但ABI檢測(cè)也有其局限性:許多糖尿病患者存在動(dòng)脈中層鈣化，使下肢收縮壓假性增高，測(cè)得的 ABI正?；颉?.3［5］，出現(xiàn)假陰性;ABI檢查不能明確病變的具體位置等。

2 TBI檢測(cè)

TBI是足趾動(dòng)脈收縮壓與上臂動(dòng)脈收縮壓之比。用多普勒血管檢測(cè)儀配置的2.5cm×10cm的小型壓力帶纏繞于患者拇趾根部，用多普勒血管檢測(cè)儀中光電容積測(cè)定動(dòng)脈壓模式的傳感器夾住拇趾，觀察儀器屏幕上的波形變化，測(cè)得足趾動(dòng)脈壓，并進(jìn)一步計(jì)算出TBI。正常TBI＞0.7，如TBI＜0.15或趾部血壓(TSBP)低于2.7 kPa(20 mmHg)患者可有靜息痛［2］。糖尿病患者的動(dòng)脈鈣化常不累及趾動(dòng)脈，測(cè)量TBI可減少由動(dòng)脈鈣化帶來(lái)的ABI診斷PAD的假陰性。用ABI篩查糖尿病患者PAD，測(cè)得ABI≥1.3時(shí)，需要進(jìn)一步測(cè)定其TBI，以評(píng)估下肢動(dòng)脈。但當(dāng)ABI≥1.3時(shí)，TBI也在相應(yīng)的增高，并不能夠完全排除糖尿病患者的趾動(dòng)脈鈣化的可能性。故不能單獨(dú)憑TBI來(lái)評(píng)估糖尿病患者早期發(fā)生PAD的可能性。而且亞臨床的鈣化是否干擾ABI與TBI的測(cè)量，尚處于研究中。TSBP對(duì)判斷足部潰瘍的預(yù)后也有很大的價(jià)值，如果TSBP≥4.0 kPa，足部潰瘍愈合的可能大，85%的足部潰瘍愈合者其TSBP≥6.0 kPa;如果TSBP＜4.0 kPa，足部潰瘍幾乎沒(méi)有愈合的可能，這是考慮血管外科治療的一個(gè)指標(biāo)，2/3的TSBP＜4.0 kPa的糖尿病患者最終下肢截肢。

3 PPG檢查

PPG是利用紅外原理來(lái)測(cè)定皮下淺層微循環(huán)的血流量。PPG用于糖尿病患者趾動(dòng)脈檢查時(shí)，將探頭用尼龍黏帶或膠布條固定在足趾末節(jié)的掌側(cè)面，觀察儀器屏幕上的波形變化。正常PPG的動(dòng)脈波形為雙波形，無(wú)負(fù)波，升支快速上升，波峰尖銳，在降支的中部有重波，兩波之間形成一切跡。微血管的血流減少輕度時(shí)波形切跡消失;加重后波峰變圓鈍，升支曲線輕度弓向基線，而降支則輕度背離基線，定為中度異常;重度異常時(shí)收縮波峰的波幅進(jìn)一步減低，直至最后波形幾乎消失變?yōu)槠骄€［2］。

4 彩色多普勒超聲

高分辨率彩色多普勒超聲能清晰顯示糖尿病患者下肢動(dòng)脈血管形態(tài)、血管壁內(nèi)—中膜厚度(IMT)、有無(wú)斑塊、管徑狹窄的部位和程度及血流動(dòng)力學(xué)改變，具有簡(jiǎn)便、可靠、無(wú)創(chuàng)傷、操作方便的特點(diǎn)，是評(píng)估糖尿病PAD的重要檢查方法之一。Baur等［6］報(bào)告，彩色多普勒超聲檢查PAD，與DSA比較敏感性為91%、特異性為85%、總準(zhǔn)確率為89%～96.6%，尤其對(duì)腘動(dòng)脈以下病變優(yōu)于DSA。糖尿病患者PAD超聲表現(xiàn)與非糖尿病患者有相似之處。二維超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、毛糙或欠光滑，管腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低回聲、中等回聲、強(qiáng)回聲或混合回聲硬化斑塊形成，部分硬斑后方伴聲影。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為血管腔內(nèi)較大斑塊處彩色血流充盈缺損，狹窄明顯處血流束變細(xì)，呈花色血流。頻譜多普勒超聲表現(xiàn)為狹窄處峰值血流速加快，頻譜增寬，舒張期反向波峰速降低或消失，閉塞段管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，狹窄或閉塞遠(yuǎn)端血流色彩暗淡、流速明顯減低，頻譜多普勒顯示單相低速波形。管徑狹窄程度分為4個(gè)級(jí)別:0級(jí)正常;I級(jí)管徑狹窄≤50%，尚無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變;Ⅱ級(jí)管腔狹窄51%～99%，有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變;Ⅲ級(jí)管腔完全閉塞，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。近年來(lái)研究表明，糖尿病患者下肢血管管腔的硬化斑塊、狹窄、閉塞的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，硬化斑塊的發(fā)生率以股動(dòng)脈最常見(jiàn)，而管腔狹窄、閉塞率以累及腘動(dòng)脈以下的遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管如脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈受累最為明顯。糖尿病患者無(wú)論是遠(yuǎn)端或近端動(dòng)脈血管，在其狹窄或閉塞病變血管周?chē)膫?cè)支循環(huán)均明顯少于非糖尿病患者。當(dāng)然，彩色多普勒超聲在糖尿病PAD診斷中也有一定局限性:超聲掃描時(shí)易出現(xiàn)盲區(qū)，遺漏病變;在大范圍的閉塞血管中有時(shí)會(huì)在局部探及少量的血流信號(hào)，造成對(duì)病變的低估;血管近端斑塊的鈣化成分伴有聲影常使局部的狹窄不能清楚顯示。

血管壁回聲跟蹤技術(shù)(ET)是近年應(yīng)用于臨床的超聲新技術(shù)，可以對(duì)動(dòng)脈血管彈性直接進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估。其原理和方法是基于原始信息分析平臺(tái)，自動(dòng)采集血管搏動(dòng)所產(chǎn)生的射頻信號(hào)，實(shí)時(shí)跟蹤、描記血管前后壁運(yùn)動(dòng)軌跡，利用相位跟蹤方法自動(dòng)計(jì)算血管內(nèi)徑變化，并以曲線形式加以顯示，精度可達(dá)0.01 mm。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者運(yùn)用ET技術(shù)對(duì)糖尿病患者股動(dòng)脈的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者下肢動(dòng)脈彈性下降發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成之前，運(yùn)用血管ET技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)亞臨床型的下肢動(dòng)脈硬化。高潔等［7］利用ET技術(shù)對(duì)糖尿病患者股總動(dòng)脈和腘動(dòng)脈的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者腘動(dòng)脈的彈性可能較股總動(dòng)脈的彈性減低更為明顯，即糖尿病對(duì)腘動(dòng)脈血管壁功能的影響可能大于股總動(dòng)脈。目前，由于ET技術(shù)應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)、研究的病例例數(shù)相對(duì)少、無(wú)統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，不能為臨床提供參考值，還有待于大樣本的更深入的研究。

綜上所述，ABI、TBI、PPG及彩色多普勒超聲在某些方面雖然不能代替動(dòng)脈造影，但其聯(lián)合應(yīng)用對(duì)糖尿病患者PAD的早期診斷、隨訪及預(yù)防足壞疽有著重要的臨床價(jià)值。

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