應(yīng)用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成

劉長城

(大連市第四人民醫(yī)院，遼寧大連116031)

隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛深入開展，其術(shù)后并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率越來越高，也越來越受到重視。有報道在DVT的危險因素中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)特別是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重度危險因素［1］。而致死性肺血栓栓塞癥(PTE)是DVT的最嚴(yán)重后果，也是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最主要的致死原因，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的死亡有68%歸因于PTE［2］。所以，預(yù)防DVT和PTE成為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后治療的重中之重［3］。為預(yù)防DVT，我院對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用基本預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施的同時加用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪治療，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2007年2月～2010年1月人工髖關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)置換患者145例為研究對象，男69例、女76例，年齡45～82歲、平均62歲，人工髖關(guān)節(jié)置換70例(雙側(cè)13例)、人工膝關(guān)節(jié)置換75例(雙側(cè)18例)，其中98例存在冠心病、高血壓病、糖尿病、高血脂病等內(nèi)科疾病(均控制良好)。術(shù)前常規(guī)彩色多普勒超聲探查均未發(fā)現(xiàn)DVT。

1.2 方法 將患者隨機(jī)分為兩組，一組72例應(yīng)用基本預(yù)防措施，術(shù)后麻醉恢復(fù)后，即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)外旋練習(xí)，以主動活動為主，術(shù)后第1天，繼續(xù)進(jìn)行足趾間關(guān)節(jié)活動，同時增加肌力鍛煉，包括股四頭肌、臀大肌等長收縮練習(xí)，有效收縮5 s放松5 s，6 組/d，20～30 次/組，并強(qiáng)調(diào)在鎮(zhèn)痛藥物作用下進(jìn)行鍛煉。術(shù)后第2天拔除引流管后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直及直腿抬高練習(xí)，注意髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后禁止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋動作。術(shù)后第3天繼續(xù)以上練習(xí)，根椐患者情況指導(dǎo)下床練習(xí)，如床旁站立練習(xí)、手扶助行器適應(yīng)性行走練習(xí)等。術(shù)后第3～5天膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)達(dá)到120°。術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈉(法安明)5 000 IU/d，用至出院，如有特殊患者加用華法令口服。另一組73例，在應(yīng)用上述預(yù)防措施的同時加用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪治療。

2 結(jié)果

加用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪一組有8例(11%)出現(xiàn)DVT，其中1例為近端DVT，均為無癥狀DVT，無PTE出現(xiàn)。未用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪一組有22例(31%)出現(xiàn)DVT，其中8例為近端DVT，Neuhofs征(壓迫腓腸肌試驗(yàn))或Homans征(直腿伸踝試驗(yàn))陽性7例，有3例出現(xiàn)PTE，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多高齡，且多合并多系統(tǒng)多器官的生理退變和器質(zhì)性疾病。這些患者術(shù)前多因關(guān)節(jié)病損下肢活動明顯減少，甚至長期臥床;常伴有心肺及血管瓣膜退變或器質(zhì)性疾病，使心輸出量相對減少，靜脈回流減慢，下肢血流處于相對滯緩狀態(tài);此外，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中因麻醉及低血壓控制、使用止血帶、極度下肢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致股靜脈扭結(jié)致下肢靜脈血液淤滯，局部組織因缺氧和細(xì)胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致局部靜脈血栓形成［4～6］。術(shù)中靜脈直接損傷，無疑是引起損傷部位鄰近靜脈血栓形成的重要原因。除靜脈直接損傷外，創(chuàng)傷造成的內(nèi)皮損傷及由此引起的內(nèi)環(huán)境改變，在DVT形成過程中也起重要作用。此外，遠(yuǎn)距損傷靜脈的血管發(fā)生應(yīng)答反應(yīng)性白細(xì)胞附著，使內(nèi)膜通透性增加，靜脈內(nèi)膜處于病理性促凝血狀態(tài)。

19世紀(jì)中期，Virchow提出靜脈血栓形成的3大要素，即血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁損傷，其中前兩者為主要因素。要預(yù)防DVT，就要控制上述3大要素。術(shù)中要手法輕柔，減少電刀使用，嚴(yán)格無菌原則，減少手術(shù)時間，減少止血帶使用時間;術(shù)后除應(yīng)用基本預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施外，我們加用機(jī)械預(yù)防措施，即應(yīng)用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪，效果明顯。足底靜脈泵應(yīng)用原理是，足底靜脈泵可產(chǎn)生＞100 mmHg的壓力，使血液由足部回流至小腿靜脈及股靜脈，增加靜脈回流，誘發(fā)血液高速流動狀態(tài)，增加靜脈瓣膜周圍的湍流，從而減少血栓形成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和前列腺素釋放以增加血流和組織灌注，且外部充氣加壓的使用可促進(jìn)纖維蛋白溶解，不需要監(jiān)測，可減少大腿周徑和傷口引流。腓腸肌靜脈系統(tǒng)是一種間歇高壓系統(tǒng)，即當(dāng)肌肉收縮時，肌肉強(qiáng)烈壓迫腓腸肌深靜脈脛骨前后靜脈及腓靜脈，使靜脈內(nèi)壓迅速增加至220 mmHg，使深靜脈遠(yuǎn)端瓣膜關(guān)閉，血液直接流向心臟;在腓腸肌舒張或體息時深靜脈壓力顯著降低，深靜脈近端瓣膜關(guān)閉，這樣淺靜脈壓力高于深靜脈，血液由于靜脈瓣膜的引導(dǎo)而流向深靜脈。醫(yī)用彈力襪借助于專業(yè)的壓力梯度設(shè)計，即由腳踝處逐漸向上遞減壓力，通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進(jìn)靜脈血液回流入心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀消失，其可有效控制DVT的兩大主要因素。

本研究進(jìn)一步證實(shí)，在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)應(yīng)用基本預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施的同時應(yīng)用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪，可有效預(yù)防DVT，值得臨床推廣。

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