踝關節(jié)骨折 30例診治體會

陜西省延安市人民醫(yī)院 (延安 716000)

張文生 王 濤 龐 軍 王建偉 王 飛 白 濤

踝關節(jié)骨折 30例診治體會

陜西省延安市人民醫(yī)院 (延安 716000)

張文生 王 濤 龐 軍 王建偉 王 飛 白 濤

目的:探討踝關節(jié)骨折的診斷、治療及臨床評價。方法:對30例踝部骨折患者,依損傷機理、致傷原因、是否與外間相通、累計關節(jié)面部位等進行分類,針對具體病例進行不同的治療、評價。結果:根據療效評價標準分為:優(yōu)、良、差,失訪 3例,優(yōu) 17例,良 9例,優(yōu)良率 96.4%,差1例,3.6%。結論:踝關節(jié)骨折為臨床常見病,為關節(jié)內骨折,關節(jié)面稍不平或關節(jié)關隙稍改變,均易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎,一般以手術內固定治療為主,但應針對具體病例制定治療方案,有些踝關節(jié)骨折手法復位外固定可收到良好的效果。

踝部骨折是最常見的關節(jié)內骨折,受傷機制復雜,所造成的損傷多種多樣,Lange-Hanson根據受傷時足部所處的位置,外力作用的方向以及不同的創(chuàng)傷病理改變將踝部骨折分為旋后-內收、旋后-外旋,旋前-外展 ,旋前-外旋 ,垂直壓縮 5型[1]。我院于 2008年 10月至2010年4月,對 30例踝部骨折患者視患者踝關節(jié)損傷的具體情況,選擇了不同的治療方案,療效較好,現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 30例,其中男21例,女9例。年齡 13～57歲,左側 9例,右側 15例 ,左右均骨折 6例,開放性骨折 5例,閉合性骨折 25例。致傷原因:騎自行車跌傷 3例 ,車禍 16例 ,扭傷 4例,墜落傷 7例。骨折分型:單踝骨折4例,雙踝骨折 19例,三踝骨折 7例。

2 治療方法

2.1 保守治療 行閉合復位 4例,復位失敗后改行手術復位治療 2例。復位后用石膏托或“U”型石膏固定 2周左右,抬高患肢待腫脹消退后,更換石膏以便牢固固定。對骨折移位大,有潛在不穩(wěn)定者,以過膝石膏固定。

2.2 手術治療 本組手術治療19例,在腰麻下或連續(xù)硬外麻醉下進行。內踝行后側弧形切口,外踝用前外側切口;內踝撕脫骨折多有軟組織嵌入,手術時清除軟組織,達對位要求,用松質骨螺釘或鋼絲與克氏針行“8”字張力帶固定。外踝骨折,如骨折面在脛腓關節(jié)面以下,用螺釘固定,如骨折面在脛腓關節(jié)面以上,且外踝上移,可用鋼板或加壓鋼板固定。手術時同時顯露內外側,首先,清理內踝,如三角韌帶斯裂應予修復。如后踝需固定,應先將其復位后用松質骨螺釘固定后,再處理外踝。如果下脛腓聯(lián)合分離,內、外踝骨折通過內固定獲得穩(wěn)定后,下脛腓聯(lián)合可不再內固定。腓骨骨折無法固定,或內側三角韌帶斷裂不易修復時,用加壓螺釘或螺栓固定下脛腓聯(lián)合,并于 10周后取出內固定物,使之保持正常的生理功能。

結 果

1 療效評定 優(yōu):無疼痛步態(tài)正常,X線骨折解剖復位,隨訪無骨性關節(jié)炎改變。良:踝關節(jié)功能尚可,走遠路時踝關節(jié)輕度腫脹、疼痛,X線示踝內側間隙稍增寬,隨訪無骨性關節(jié)炎改變。差:踝關節(jié)負重疼痛,行時腫脹、疼痛,X線示踝穴不對稱,內側間隙＞2mm。

2 治療效果 本組30例中有 3例失訪,其余27例隨訪時間為 8個月至 3年,平均 1年3個月。結果:優(yōu)17例,良 9例,差 1例,優(yōu)良率為 96.4%。

討 論

踝關節(jié)是屈戌關節(jié),負重較大,處理其損傷時,既要考慮穩(wěn)定的負重能力,又要求有靈活的活動,忽視其中任意一方,均會影響關節(jié)的功能恢復。正確評估傷情,避免遺漏損傷是提高療效的保證。在治療中必須筋骨并重,詳細詢問病史,正確判斷X線平片中不顯影的韌帶損傷,否則對損傷的嚴重性估計不足,治療上出現嚴重偏差。正確的評估來自扎實的解剖學基礎,相關基礎知識及豐富的臨床經驗。應對踝關節(jié)內側及脛腓下聯(lián)合詳細檢查,壓力攝片及術中探查。踝關節(jié)骨折是關節(jié)內骨折,關節(jié)面稍不平或關節(jié)間隙稍改變均易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。研究表明,距骨向外錯位 1mm可使脛距關節(jié)面接觸減少40%;距骨有傾斜或移位者,創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率為 75%[2]。三踝骨折切開復位較其他類型的踝部骨折為多,三踝骨折發(fā)生在踝關節(jié)后方損傷包括脛骨后緣骨折時,這種骨折是脛腓韌帶附麗點的骨撕脫性骨折,當側位測定骨折片累及關節(jié)面 25%以上或骨折移位超過2mm時,通常要進行這些骨折片的開放復位內固定;有文獻報道,后踝骨片小于脛骨下關節(jié)面的1/3,復位后不會有后遺癥,如超過 1/3時,須解剖復位。也有人手術時除考慮后踝骨折塊面積因素外,還考慮患者是否重體力勞動者及日后的勞動功能的要求,對重體力勞動者及功能要求較高者盡量使后踝達到或近似解剖復位。實驗及臨床均已證明,在治療踝關節(jié)骨折脫位中,外踝及腓骨是治療的關鍵部位,外踝的處理關鍵要維護好外踝的外翻角,外踝的內側面與矢狀面約有 10～ 15°的外翻角,在具體操作時往往重視骨折線的正確對位,而易忽略這個問題。此角太小,距骨活動受到限制甚至使距骨內移,影響內踝的準確復位;此角若太大,距骨在踝穴活動度增大,產生踝關節(jié)不穩(wěn),最后導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。單純的內踝骨折較少見,若無移位,或僅侵及關節(jié)線以下踝部,或可以經閉合復位而解剖復位者可以非手術治療。內踝骨折在脛骨平頂面或以上,骨折移位較大,不能復位,則用切開復位內固定。

聯(lián)合韌帶損傷,如果踝穴 X線發(fā)現脛腓骨遠程間隙大于 5mm,則考慮有聯(lián)合韌帶斷裂,必須予以固定以重建踝關節(jié)的穩(wěn)定性。如果斷裂部位在脛骨平頂近端延伸了3mm以下,同時合并可以予以穩(wěn)定而不殘留腓骨移位時,不必螺釘內固定,如三角韌帶斷裂且聯(lián)合韌帶斷裂在脛骨平頂近端延伸3mm以下,必須螺釘固定,不論哪一種情況,腓骨均應復位。

一般認為踝穴增寬,距骨外側移位或旋轉,造成脛距接觸明顯減少,關節(jié)所承受的壓力集中,導致骨性關節(jié)炎的發(fā)生。創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生,有作者認為與下列因素有關:①原始損傷程度;②距骨復位不良或殘留有半脫位;③骨折復位不良特別是腓骨和外踝骨折沒有復位或沒有固定。其中原始操作不能人為改變,這就要求我們對距骨脫位、腓骨或外踝骨折移位進行解剖復位和牢固的固定。復位時不能強求復位,一旦手法復位失敗或后期骨折位置變化時需及時手術治療以免造成不可彌補的損失。聯(lián)合韌帶損傷如必須手術固定,則應避免在 4～ 8周內取除聯(lián)合韌帶螺釘,因為過早去除易伴發(fā)腓骨再移位和聯(lián)合韌帶增寬,影響關節(jié)穩(wěn)定性;但固定物也不宜致留時間過久,一般手術后10周取出為宜,以恢復踝關節(jié)的生理活動[3]。對脛腓下聯(lián)合分離而術中未固定脛腓下關節(jié)者,患者負重不宜過早(一般應在 10周后),以免負重過早發(fā)生分離。

踝關節(jié)開放性骨折的特點是踝關節(jié)接近地面,傷口污染機會多。踝部軟組織覆蓋少,血運差、創(chuàng)口多,多為骨折端自內向外穿破皮膚形成的橫形創(chuàng)面,如果清創(chuàng)后直接縫合,皮膚有一定的張力,創(chuàng)緣容易發(fā)生壞死感染,所以徹底清創(chuàng)后,必要時應行植皮修復創(chuàng)面。在徹底清創(chuàng)的基礎上,對外固定不能達到解剖復位的骨折應以內固定為主,如骨折粉碎,難以用螺絲釘固定時,可用克氏針固定,對損傷嚴重或污染嚴重不能內固定的病例,可依賴組織縫合后的張力和管型石膏,維持骨折對位,腫脹消褪后及時更換,以期保持最大限度的功能復位[4,5]。

對踝關節(jié)損傷、骨折的損傷機理及特點的理解是正確治療的基礎。對治療的選擇也不是絕對的,應視患者具體損傷的情況,詳盡的X線診斷,患者的全身損傷情況及日后功能的要求,以及醫(yī)院的醫(yī)療設備、技術等綜合考慮,制定出最后適合具體患者的具體方案,以最大限度地恢復患者的踝關節(jié)功能,提高生活重量。

[1] 胥少丁,葛寶豐,徐印坎 .實用骨科學 [M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社 ,2008:796-799.

[2] 李 騫,孫玉英.踝關節(jié)骨折手術效果不佳的原因分析[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2004,5(19):349-350.

[3] 王澍寰,榮國威.實用骨科學 [J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:491-493.

[4] Amendola A.Controversies in diagnosis and management o f syndesmosis inguries of the ank le[J].Foot Ank le,1992,13:44.

[5] 王 浩,楊小民.嚴重踝關節(jié)骨折脫位的手術治療[J].美中國際創(chuàng)傷雜志,2009,6(25):48-49.

骨折 /診斷 骨折 /外科學 骨折固定術,內 踝關節(jié)

R683.42

A

1000-7377(2011)01-0081-03

(收稿:2010-08-20)