腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的特點和治療

陳劍峰,湯建華,田小武

(南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院脊柱脊髓科,江蘇無錫,214001)

腰椎術(shù)后綜合征是指腰骶椎術(shù)后未緩解或復(fù)發(fā)的慢性疼痛,是腰椎手術(shù)后一種常見而且棘手的并發(fā)癥。其中腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)錯位所致的下腰痛越來越引起重視[1-2]。2006年3月～2009年3月,作者對64例腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛采用手法調(diào)整骶髂關(guān)節(jié),輔予封閉術(shù)進(jìn)行治療,取得滿意療效,并綜合分析患者臨床資料、體征及影像學(xué)資料,總結(jié)其臨床特點,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月～2009年3月收治了64例腰椎術(shù)后出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)緣性下腰痛患者。男28例,女37例,年齡20～75歲,平均48.7歲。其中單純腰椎間盤突出癥39例,腰椎管狹窄合并間盤突出10例,退變性腰椎滑脫癥15例。其中行開窗減壓23例,椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體間融合41例。其中顯示L4/5椎間盤突出者13例,L5/S1椎間盤突出者22例,L4/5、L5/S1椎間盤均突出者29例。影像所見:X片骨盆均未見骨質(zhì)明顯異常,有時可顯示患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)密度增高,關(guān)節(jié)下緣骨質(zhì)增生,兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙不等或重疊、毛糙。髂骨橫徑寬窄改變;閉孔大小、形狀改變;兩側(cè)髂骨翼高低不等;兩側(cè)恥骨聯(lián)合前后、上下旋轉(zhuǎn)、分離錯位;股骨頸變長或短。

本組腰椎術(shù)后出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的臨床表現(xiàn):①患側(cè)下肢不能負(fù)重,不能端坐、嚴(yán)重者疼痛可向股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)及大腿前方放射,常不過膝部?？人?、噴嚏、彎腰、翻身、仰臥均可加劇疼痛。常采取髖膝略屈健側(cè)臥位之強迫體位。少部分患者出現(xiàn)小腿外側(cè)麻痛,患側(cè)下肢后伸引起局部疼痛。下腰部一側(cè)疼痛放射至臀部、放射至腹股溝區(qū)及會陰部。②患側(cè)骶髂部有明顯壓痛,髂后上棘和骶髂關(guān)節(jié)部有腫脹,恥骨聯(lián)合處壓痛。有時可觸及痛性筋結(jié)。叩擊疼痛可向臀部及下肢放射。下肢縱向叩擊痛,兩側(cè)骼后上棘不等高。③下肢不等長(相對長度)。④屈髖屈膝試驗、“4”字征、單腿跳躍試驗、床邊試驗、對抗性髖外展試驗均可陽性,但屈頸和挺腹試驗為陰性。

納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前病程較長,有腰椎手術(shù)史;有引起骶髂關(guān)節(jié)錯位的損傷外力及機制排除其他疾病;典型上述臨床癥狀;查體:“4”字試驗陽性、髂后上棘壓痛。觸診在診斷骶髂關(guān)節(jié)錯位中起著不可替代的作用。方法是醫(yī)者用雙手拇指仔細(xì)觸摸雙側(cè)髂后上棘,患側(cè)髂后上棘凸起下移為后錯位;髂后上棘凹陷上移為前錯位。本病要與腰椎間盤突出癥及梨狀肌綜合征、臀上皮神經(jīng)損傷、前列腺炎、婦科疾病或腰部錯位等疾病鑒別。鑒別困難者可行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉[2-3]。排除患者并有重要臟器功能障礙或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,患有精神性疾病或心理障礙。

1.2 方法

整復(fù)手法:放松手法患者俯臥位,醫(yī)生采用放松手法,松解腰骶部及臀部軟組織,以緩解肌肉韌帶和筋膜的攣縮及粘連,為手法復(fù)位做準(zhǔn)備。由于骶髂關(guān)節(jié)面上下、前后的移位方向不同,引起骶髂關(guān)節(jié)錯位的類型亦不同。整復(fù)的手法多樣,關(guān)鍵是判斷骶髂關(guān)節(jié)的錯位類型方向,然后使用外力,巧勁使關(guān)節(jié)回歸正常位置。由于該組患者曾行手術(shù)治療故推薦短杠桿微調(diào)手法[4](骶髂關(guān)節(jié)按壓松動法),以達(dá)到局限調(diào)整,減少副損傷。以髂前后錯位為例:患者俯臥位,醫(yī)者站于其健側(cè),以一手掌按住髂后上棘向前外方用力,手指端向外,另一手掌根抵住骶骨下端向前上方用力,手指端向頭部,適時以肩臂發(fā)力,做一突發(fā)有控制的推壓動作,使骶髂關(guān)節(jié)面兩側(cè)互相錯移扭轉(zhuǎn)而得以松解。整復(fù)手法完成后,檢查髂后上棘是否恢復(fù)等高,髂骨距后正中線距離是否恢復(fù)相等,雙下肢是否等長,骶髂關(guān)節(jié)處壓痛是否減輕或消失,來判定整復(fù)是否成功,不成功可重復(fù)整復(fù)。

骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉:俯臥位,腹下墊枕,使臀微屈,腰椎前凸減少,腰部平坦。在骶骨骨嵴中線與髂后上棘水平線的交點為皮膚穿刺點。由于髂后上棘相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)的中點,故穿刺方向也相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)的后方中部。又由于骶髂關(guān)節(jié)一半是滑膜關(guān)節(jié),一半是韌帶組織,操作在該關(guān)節(jié)后方進(jìn)針,故要深入韌帶組織,盡量接近關(guān)節(jié)后方。用7號長針自髂后上棘內(nèi)側(cè)骶中線處穿刺入皮膚后,以45°角外下方進(jìn)針,對準(zhǔn)該關(guān)節(jié)后中部深入,盡量接近關(guān)節(jié)后方。若穿刺方向不準(zhǔn)確,可能刺入較淺部位即遇骨質(zhì),這時應(yīng)拔出針尖至皮下,再調(diào)整解剖位置,重新穿刺,直至滿意為止。抽吸針筒,無回血時,即可進(jìn)行注射。關(guān)節(jié)內(nèi)注入長效類固醇激素(復(fù)方倍他米松注射液1 mL+2%鹽酸利多卡因注射液4 mL)。推注常感阻力較大,可誘發(fā)下腰部癥狀。

2 結(jié) 果

療效采用視覺類比評分法(VAS)對下腰痛評分評價:0分代表不痛,10分代表劇烈疼痛?；顒幽芰?O′Brien)評分:行為無明顯困難為1分,行走困難(需幫助)為2分,需使用輪椅或只能坐立為3分,被迫臥床為4分。治療前后進(jìn)行線性回歸、配對 t檢驗比較,以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

所有患者治療后癥狀均有改善,根據(jù)VAS評分標(biāo)準(zhǔn),患者治療前VAS評分(9.01±2.30)分,治療后末次隨訪時平均(2.01±1.03)分,(P<0.001);根據(jù)活動能力評分標(biāo)準(zhǔn),患者治療前評分(2.6±0.30)分,治療后末次隨訪時平均(1.01±0.3)分,(P<0.05)。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)治療后12個月的療效分為優(yōu)、良、可、差4級。本組優(yōu)48例,良14例,可 2例,優(yōu)良率96.4%。

3 討 論

隨著腰椎手術(shù)的普及,腰椎術(shù)后綜合征(FLSS)的患者逐年增多,FLSS原因非常復(fù)雜,有復(fù)發(fā)性椎間盤突出、繼發(fā)性椎管狹窄、繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、硬膜外瘢痕形成、脊椎間隙感染、手術(shù)定位錯誤及神經(jīng)根損傷等原因。其中由于骶髂關(guān)節(jié)錯位所產(chǎn)生的下腰痛雖然以往被忽視,但隨著該類患者增多已逐漸被認(rèn)可和重視。骶髂關(guān)節(jié)錯位是指骶骨與髂骨的耳狀關(guān)節(jié)在外力和其他致病因素的作用下,造成其周圍韌帶肌肉損傷和超出生理活動范圍使耳狀關(guān)節(jié)面產(chǎn)生微小移動而不能自行復(fù)位,導(dǎo)致該關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)環(huán)境失衡和相關(guān)軟組織損傷[5-6],其主要臨床特點:患側(cè)下肢不能負(fù)重,不能端坐,骨盆旋轉(zhuǎn)困難,平臥困難,常采取髖膝略屈之健側(cè)臥位;下腰部一側(cè)疼痛放射至臀部、放射至腹股溝區(qū)及會陰部常不過膝部;少數(shù)可出現(xiàn)小腿外側(cè)麻痛,患側(cè)下肢后伸引起局部疼痛(常與腰椎間盤突出癥相混淆);患側(cè)骶髂部有明顯壓痛,髂后上棘和骶髂關(guān)節(jié)部有腫脹,恥骨聯(lián)合處壓痛。有時可觸及痛性結(jié)節(jié)。叩擊疼痛可向臀部及下肢放射。下肢縱向叩擊痛,兩側(cè)骼后上棘不等高;下肢不等長(相對長度)。

骶髂關(guān)節(jié)是脊柱和下肢聯(lián)系的樞紐,一般非常穩(wěn)定。腰椎術(shù)后出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)錯位的主要原因有:①外力作用:本病術(shù)前病程較長,多為單側(cè)肢體酸脹麻痛、乏力,行走跛行導(dǎo)致肌肉平衡失調(diào)使得兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受力不均;患肢疼痛肌肉痙攣長期的肌腱側(cè)面牽拉等慢性外力而造成。在一定方向暴力作用下(腰部扭傷),可使股直肌、股后肌、股四頭肌等牽拉引起骶骨或髂骨移位。②醫(yī)源性:腰椎后路手術(shù)剝離骶棘肌時,要從骶棘肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入,緊貼棘突椎板,于骶棘肌鞘外剝離,同時剝離的范圍不要過于靠外,止于椎板外側(cè)椎間關(guān)節(jié)連線以內(nèi),這樣就不會損傷腰神經(jīng)后支。在椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用時,有些術(shù)者由于操作技術(shù)尚不熟練,為了尋找和確定螺釘進(jìn)釘點,在關(guān)節(jié)突外側(cè)超范圍剝離骶棘肌,使其支配骶棘肌及其椎間關(guān)節(jié)的腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支受損,從而出現(xiàn)骶棘肌失神經(jīng)支配,繼而發(fā)生肌肉萎縮、無力,術(shù)后就會出現(xiàn)兩側(cè)骶脊肌平衡失調(diào)。故需在術(shù)中保護(hù)骶棘肌的完整性及其神經(jīng)支配。再者由于椎間盤手術(shù)后,椎間隙高度下降,椎間活動度降低,加速了相鄰階段椎間盤的退變速度。腰椎融合術(shù)后脊柱的運動和生物力學(xué)均發(fā)生了明顯改變,鄰近節(jié)段活動度代償性增大,Frymoyer等[7]認(rèn)為這同樣能解釋骶髂關(guān)節(jié)的退變,即融合術(shù)后機械性負(fù)載轉(zhuǎn)移至骶髂關(guān)節(jié)。作者發(fā)現(xiàn)本組病例中L5/S1的固定融合的病例及長節(jié)段固定融合的病例發(fā)病較高。當(dāng)然需進(jìn)一步觀察和驗證。維持正常腰椎曲度也很重要,即腰前凸越大,腰背部的肌肉、韌帶就會長期處于緊張疲勞狀態(tài),其身體重心前移。若使其腰曲變直,則脊柱重力后移,使固定節(jié)段及其毗鄰節(jié)段的椎間關(guān)節(jié)過度負(fù)重。從而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)突的退行性變,甚至發(fā)生關(guān)節(jié)突半脫位,骶髂關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性,由此而引起術(shù)后腰痛。③年齡因素:可能是由于慢性勞損、老化和退行性變所致。內(nèi)分泌失調(diào)、韌帶松弛、關(guān)節(jié)退行性變,從而使關(guān)節(jié)松弛引起本病。年老、體弱多病、肥胖、活動量少或長期久坐,使骶髂關(guān)節(jié)負(fù)重增加,肌張力彈性減弱,拉應(yīng)力下降,導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)失去正常穩(wěn)定性。對于腰椎術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的診斷,作者認(rèn)為:術(shù)前病程較長,有腰椎手術(shù)史;有引起骶髂關(guān)節(jié)錯位的損傷外力及機制排除其他疾病;典型上述臨床癥狀;查體:“4”字試驗陽性、髂后上棘壓痛。觸診在診斷骶髂關(guān)節(jié)錯位中起著不可替代的作用。鑒別困難者可行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉。

由于骶髂關(guān)節(jié)錯位后,可從3位6個自由度發(fā)生改變,出現(xiàn)各種類型[8]:髂骨前錯位;髂骨后錯位;骶骨前傾式錯位;骶骨仰式錯位(仰頭式);混合式錯位。作者同時認(rèn)為混合式錯位還可伴有髂骨側(cè)擺式錯位。通過對骶髂關(guān)節(jié)錯位的手法復(fù)位治療,恢復(fù)骨盆的正常結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性[8],力圖恢復(fù)脊椎序列和生理曲度,是臨床上取得滿意療效的保證。由于該組患者曾行手術(shù)治療故推薦短杠桿微調(diào)手法(骶髂關(guān)節(jié)按壓松動法),以達(dá)到局限調(diào)整,減少副損傷。由于緊貼骶髂關(guān)節(jié)前方有重要神經(jīng)骶叢經(jīng)過,使因創(chuàng)傷所致的關(guān)節(jié)滑膜水腫、出血、出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀。如刺激到股后側(cè)皮神經(jīng)及坐骨神經(jīng)時出現(xiàn)大腿后側(cè)痛及坐骨神經(jīng)刺激癥狀,刺激到第4腰神經(jīng)時出現(xiàn)臀外側(cè)及大腿前方疼痛等。因此很容易與腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、臀上皮神經(jīng)損傷等混淆。對于疼痛較劇,手法難于奏效時可予骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉。直接向骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效內(nèi)固醇激素可迅速消除關(guān)節(jié)滑膜水腫,有效緩解骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)壓力從而減輕臨床癥狀,為手法整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)創(chuàng)造條件。但不能取代手法對骶髂關(guān)節(jié)的調(diào)整,因為在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)單純使用骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉可取得即可療效,易反復(fù)?？赡芘c未去除病因有關(guān)。由于對本病認(rèn)識還有不足,臨床上常以癥狀判斷為主,主觀性強,缺乏客觀的統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn),仍需進(jìn)一步總結(jié)和完善。

[1]Maigne J Y,Planchon C A.Sacroiliac joint pain after lumbar fusion.A study with anesthetic blocks[J].Eur Spine J,2005,14(7):654.

[2]趙椰楓,石志才.腰椎融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛的診斷和治療[J].脊柱外科雜志,2008,2:68.

[3]Maigne J Y,Planchon C A.Sacroiliac joint pain after lumbar fusion.A study with anesthetic blocks[J].Eur Spine J,2005,14(7):654.

[4]沈國權(quán).推拿手法圖解[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2009:100.

[5]Peleg S,Dar G,Steinberg N,et al.Sacral orientation revisited[J].Spine,2007,32(15):E397.

[6]Al-Eisa E,Egan D,Deluzio K,et al.Effects of pelvic skeletal asymmetry on trunk movement:three-dimensional analysis in healthy individuals versus patients with mechanical low back pain[J].Spine,2006,31(3):E71.

[7]Frymoyer J W,Howe J,Kuhlmann D.T he long-term effects of spinal fusion on the sacroiliac joints and ilium[J].Clin Orthop Relat Res,1978,(134):196.

[8]龍層花,鐘士元,王廷臣.骨盆旋移綜合征[J].頸腰痛雜志,2004,25(03):198.

[9]朱清廣,房 敏,沈國權(quán),等.推拿治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂生物力學(xué)效應(yīng)[J].頸腰痛雜志,2009,30(02):163.