《名醫(yī)類案》痞滿案例證治特點分析

劉 永

(北京宣武中醫(yī)院脾胃病科，北京市宣武區(qū)萬明路甲8號，100050)

痞滿是以自覺心下痞塞不通，胸膈滿悶，外無脹急之形，觸之濡軟，按之不痛為主要癥狀的病證，按部位可分為心下痞及胸痞等。《素問·陰陽別論篇》即有“二陰一陽發(fā)病，善脹，心滿善氣”的論述;《素問·藏氣法時論篇》又曰:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。取其經(jīng)，太陰、陽明、少陰血者?！薄秱摗穭t明確提出“痞”證的病因病機及證治類別，為后世治療該病證樹立了典范。茲就《名醫(yī)類案》［1］中有關本病的治療案例做一總結(jié)分析。

1 案例記述及證治分析

《名醫(yī)類案》第四卷中痞滿條下記述有11個病案。

東垣治一貴婦，八月中，先因勞役飲食失節(jié)，加之憂思，病結(jié)痞，心腹脹滿，旦食則不能暮食，兩脅刺痛(琇按:兩脅刺痛，終是木氣乘土)。診其脈，弦而細。至夜，濁陰之氣當降而不降， 脹尤甚。大抵陽主運化，飲食勞倦(琇按:先生平生只主此四字)，損傷脾胃。陽氣不能運化精微，聚而不散，故為脹滿。先灸中脘，乃胃之募穴，引胃中生發(fā)之氣上行陽道，又以木香順氣湯助之，使?jié)彡幹畾庾源硕狄印０?此例由飲食勞倦傷脾，脾虛肝氣乘之，氣滯食阻導致升降失常，為虛實相兼之候;在治療上內(nèi)外合治，灸胃之募穴、腑會中脘以升清，又以木香順氣湯行氣降濁，升降樞機得運。

滑伯仁治一人，病肺氣焦?jié)M。視之，曰:病得之多欲善飲，且殫營慮，中積痰涎，外受風邪，發(fā)為喘喝痰咳，不能自安。為制清肺泄?jié)M、降火潤燥、苦辛等劑而愈。按:風邪外受，內(nèi)傷脾肺，痰濕熱結(jié)，以致痞滿兼痰喘，治療宜清肺降火兼苦辛消痞之劑，肺氣治則出入易。

一人苦胸中痞滿，憒憒若怔忡狀，頭目昏痛，欲吐不吐，忽忽善忘，時一臂偏痹。脈之，關以上溜而滑，按之沉而有力。曰:積飲滯痰，橫于胸膈，蓋得厚味醇酒，肥膩炙膊，蓄熱而生濕，濕聚而痰涎宿飲皆上甚也。王冰云:上甚不已，吐而奪之，治法宜吐。候春日開明，如法治之，以物探吐喉中，須臾大吐異色頑痰如膠飴者三四升，一二日更吐之三四次，則胸中洞爽矣。按:飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)聚，濕熱中阻，上泛致胸痞，肝風挾痰行上擾，橫阻經(jīng)絡，法宜吐之，順其性而驅(qū)邪外出，痞證得愈。

羅謙甫治真定趙客，六月間乘困傷濕面，心下痞滿，躁熱時作，臥不安。宿于寺中，僧以大毒熱藥數(shù)十丸下十余行，痞稍減。越日困睡，為盜劫其貨，心動，遂躁熱而渴，飲水一大甌，是夜臍腹脹痛，僧再以前藥復下十余行，病加困篤，四肢無力，躁熱，身不停，喜冷水，米谷不化，痢下如爛魚腸腦，赤水相雜，全不思食，強食則嘔，痞甚于前，噎氣不絕，足胻冷，小腹不任其痛。羅診，脈浮數(shù)，八九至，按之空虛。日:予溯流尋源，蓋暑熱己傷正氣，以有毒大熱之劑下之，一下之后，其所傷之物已去而無余矣，遺巴豆之氣，流毒于腸胃間，便嘔逆而不能食，胃氣轉(zhuǎn)傷而然。及下膿血無度，大肉脫下，皮毛枯槁，脾氣弱而衰矣;舌上赤澀，口燥咽干，津液不足，下多亡陰之所致也。陰既已亡，心火獨旺，故心胸躁熱，煩亂不安。經(jīng)曰:獨陽不生，獨陰不長，天之由也。遂辭去。易一醫(yī)，不審脈究原，惟見痞滿，即以枳殼丸下之，病添喘滿，利下不禁而死?！督饏T》云:不當下而強下之，令人開腸洞泄，便溺不禁而死。此之謂也。按:此為濕熱中阻之胃痞，正宜辛開苦降卻誤用峻下劑導致脾胃損傷，其痞未除，卻致陰損及陽，治法再逆而促命期。

虞恒德治一人，年三十余，身材肥盛，夏秋間因官差勞役，至冬得痞滿癥，兩脅氣攻胸中，飽悶不能臥，欲成脹滿癥。歷數(shù)醫(yī)，皆與疏通耗散之藥，不效。十一月初旬，虞診，兩手關前皆浮洪而弦澀，兩關后脈皆沉伏。此膈上有稠痰，脾土之氣敦阜，肝木郁而不伸，當用吐法，木郁達之之理也。奈值冬月降沉之令，未可行此法，且與豁痰，疏肝氣，瀉脾胃敦阜之氣。用平胃散加半夏、青皮、茯苓、川芎、草龍膽、香附、砂仁、柴胡、黃連、瓜蔞仁等藥，病退十之三四。待次年二月初旬，為行倒倉法，安。按:勞倦傷脾并為痰濕所困，脈證示膈上稠痰，冬令不宜吐法，先予豁痰疏肝、瀉痰降濁，至春倒倉法治愈。

石山治一人，年逾三十，病中滿，朝寬暮急，屢醫(yī)不效。汪診視，脈浮小而弦，按之無力。日:此病宜補。人參二錢，白術、茯苓各一錢，黃芩、木通、歸尾、川芎各八分，梔子、陳皮各七分，厚樸五分，煎服。且喻之曰:初服略脹，久則寬矣。彼疑氣無補法。汪曰:此俗論也。氣虛不補，則失其健順之常，痞滿無從消矣。經(jīng)曰塞因塞用，正治此病之法也。服之果愈。按:此案為用反治法療痞滿之癥，朝寬暮急，正脾胃虛之候，故常法無效，塞因塞用，用補法治之得效。

一人長瘦體弱，病左腹痞滿，谷氣偏行于右，不能左達，飲食減，大便滯。汪診，其脈浮緩而弱，不任尋按。曰:此土虛木實也。用人參補脾，枳實泄肝，佐以芍藥引金泄木，輔以當歸和血潤燥，加厚樸、陳皮以寬脹，兼川芎、山梔以散郁，服十余帖，稍寬。因糞結(jié)，思飲人乳。汪曰:恐大便滑耳。果然。遂停乳，仍服前藥，每帖加人參四五錢。后思香燥物。曰:脾病氣結(jié)，香燥無忌也。(琇按:香燥無忌，與前潤燥矛盾。)每日因食燥榧(琇按:榧何嘗燥?)一二十枚，炙蒸餅十數(shù)片，以助藥力，年余而安。按:土虛木乘，法宜補瀉兼施，治以補土泄木，養(yǎng)血散郁，兼飲食調(diào)理，悅脾開胃以緩圖收功。

項彥章治一人，病胸膈壅滿，甚篤，昏不知人。醫(yī)者人人異見。項以杏仁、薏苡之劑灌之，立蘇。繼以升麻、黃芪、桔梗消其脹，服之逾月，廖。所以知其病者，以陽脈浮滑，陰脈不足也。浮為風，滑為血聚，始由風傷肺，故結(jié)聚客于肺，陰脈之不足，則過于宣逐也。諸氣本乎肺，肺氣治則出入易，苑陳除，故行其肺氣而病自已。按:風邪傷肺，正虛邪陷，大氣不轉(zhuǎn)，法升大氣之陷下，兼行其肺氣而病已，由此可見升陷湯之宗旨。

江汝潔治程秋山，夏末因腹內(nèi)有滯氣，醫(yī)用硝、黃之類下之，遂成脹滿之癥。江診，其脈右關舉按弦緩無力，余脈弦緩，按之大而無力。經(jīng)曰:諸弦為飲，為勞為怒。又曰:緩而無力為氣虛。又曰:大而無力為血虛。又曰:脹滿者，浮大則吉。據(jù)脈論癥，則知弦為木，緩為土，木來侵土，熱脹無疑也。且此時太陰濕土主令，少陽相火加臨，濕熱太盛，疾漸加劇，急宜戒怒，卻厚味，斷妄想，待至五氣陽明燥金主令，客氣燥金加臨，疾漸減，可治。須大補脾土，兼滋肺金，更宜補中行濕。以薏苡三錢，白術、蓮肉各二錢，人參、茯苓、山藥各一錢，赤豆一錢半，水煎熱服，一服是夜能轉(zhuǎn)動，次早即視見臍，二服脹消大半。按:運用運氣理論指導分析痞滿證治及轉(zhuǎn)歸，并指出痞滿的生活宜忌。

州守王用之先因肚腹膨脹，飲食少思，服二陳、枳實之類，小便不利，大便不實，咳痰腹脹。用淡滲破氣之劑，手足俱冷。此足三陰虛寒之癥。用金匱腎氣丸，不月而康。隨癥治之。按:病在三陰虛寒之證，強調(diào)陰陽虛實之辨，治法體現(xiàn)腎為胃之關及脾腎先后天的互補關系。

一男子胸膈痞悶，專服破氣之藥。薛曰:此血虛病也。血生于脾土，若服前藥，脾氣弱而血愈虛矣。不信，用內(nèi)傷藥，吐血而歿。按:血虛之虛痞自不可用破氣之治，虛虛實實，則脾弱統(tǒng)血無權(quán)則血脫矣。

2 痞滿案例的辨治特點

痞滿證案例中涉及有胸痞及胃痞，證候可分為虛實，及虛實兼雜三型;虛癥有脾虛、肺虛、氣虛、血虛、脾肺兩虛，或脾腎兩虛及三陰虛寒;實癥則以痰濕水飲、食積濕熱及氣滯為主;虛實兼雜證又以脾虛肝乘兼食積及脾濕木郁、脾肺兩虛，痰濕上泛等為主。

從所述病案可以看到翔實的脈證分析，所載11個案例中，有詳細脈候記載分析者共8例，所涉及脈象種類諸如:弦而細(案1);關以上溜而滑，按之沉而有力(案2);脈浮數(shù)，八九至，按之空虛(案4);兩手關前皆浮洪而弦澀，兩關后脈皆沉伏(案5);脈浮小而弦，按之無力(案6);其脈浮緩而弱，不任尋按(案7);以陽脈浮滑，陰脈不足也。浮為風，滑為血聚，始由風傷肺，故結(jié)聚客于肺，陰脈之不足，則過于宣逐也(案8);其脈右關舉按弦緩無力，余脈弦緩，按之大而無力。經(jīng)曰:諸弦為飲，為勞為怒。又曰:緩而無力為氣虛。又曰:大而無力為血虛。又曰:脹滿者，浮大則吉。據(jù)脈論癥，則知弦為木，緩為土，木來侵土，熱脹無疑也(案9)。其脈證認識，切合病機病性，具有很強的臨床指導性，體現(xiàn)了脈證在痞滿辨證論治中不可替代的作用。

治法多依仲景，而不囿舊式。1)如胸膈痞滿為主的胸痞，屬痰濕涎壅滯膈上者應用吐法(案3、5)，該法實源于《傷寒論》瓜蒂散證，所不同的是強調(diào)于春日應用此法;其屬肺氣失治者，行氣而已(案8);屬肺氣焦?jié)M，用清肺降泄(案2)。2)塞因塞用治痞滿，補氣活血以消痞(案6)，非謂氣無補法矣。灸法與服藥合治痞滿，一補清陽，一降濁陰，相得益彰(案1)。因時制宜，運氣理論用于指導痞滿辨治和判斷預后轉(zhuǎn)歸(案9)。

強調(diào)痞滿誤治可致危殆，臨床辨證不可不慎。案4痞滿屬濕熱中阻而誤用峻下致洞泄不止，陰陽俱脫變證，后醫(yī)見痞不解仍用利下，終致不治;案10三陰虛寒痞滿，用燥濕行氣致元氣更衰;誤治案11醫(yī)者囿于痞者氣結(jié)的俗套，不辨血虛，妄用內(nèi)傷攻伐之藥，致病家夭亡。

3 討論

《景岳全書·痞滿》中云:“一凡有邪有滯而痞者，實痞也;無邪無滯而痞者，虛痞也。實痞者可散可消;虛痞者非大加溫補不可此而錯用，多致誤人?！薄秱摗分姓撝纹M為后世垂范，如治心下痞的五瀉心湯立法精要，尤其半夏瀉心湯方證對寒熱互結(jié)，脾胃不和，氣機壅滯之痞滿，創(chuàng)辛開苦降治痞之先河，方中既有清熱去實的黃連、黃芩，又有溫補脾胃的干姜、黨參、大棗、炙甘草等，以寒熱并用，消補互用為特點。其加減方生姜瀉心湯治脾胃虛弱，寒熱互結(jié)，以致水飲內(nèi)停，食滯不化而氣機壅滯的痞滿。此外甘草瀉心湯治中氣虛弱，因虛而滯，寒熱互結(jié)之痞滿。

前人因受《傷寒論》的影響較深，在脾胃虛弱方面多認為陽氣不足，而忽視了陰津不足，在補益脾胃治痞滿時很少提到養(yǎng)脾胃之陰的治法，當然這有社會歷史環(huán)境，氣候環(huán)境尤其運氣影響不同的具體原因。至清代，溫病學說的代表人物葉天士創(chuàng)立胃陰學說，其后的唐容川在《血證論》中也重視養(yǎng)脾陰，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中也認為“陰虛專責于脾”。從當今的臨床實踐中可發(fā)現(xiàn)，有不少痞滿是屬于胃陰不足，用養(yǎng)胃陰法治之常常奏效，這就是對前人重于溫補而略于清滋這種缺陷的補充。

結(jié)合自己臨床實踐認為痞滿中胃痞一證，總以脾胃虛弱為本，外感、內(nèi)傷、誤治、環(huán)境等因素均可致病，證候多現(xiàn)寒熱錯雜，中焦升降失調(diào)，且兼有痰、濕、氣滯等病理產(chǎn)物，導致中焦氣化功能及肝肺心腎他臟功能進一步受損。中焦脾胃功能與肝木的疏泄又有直接的關系，氣滯血瘀與痰飲互結(jié)可導致胃絡失養(yǎng)甚至瘀阻，從而使病癥反復難愈。臨床少數(shù)功能性消化不良、慢性胃炎及胃食管反流病的患者病情反復難愈，多屬于此種病理機制。辛開苦降法及代表方半夏瀉心湯為胃痞證的治療基石，體現(xiàn)了治法要領，基于該法的相關研究結(jié)果已從不同層面揭示了對于痞滿證所涉及的相關疾病的治療機理［2］。

［1］明·江瓘著，蘇禮等整理.名醫(yī)類案.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，4.

［2］王奕，郝建軍，魏瑋，等.辛開苦降法對功能性消化不良大鼠胃舒縮活動的影響.《中醫(yī)雜志》，2010，5:67-69.