高危患者頸動脈支架手術并發(fā)癥的預防及臨床分析

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京100038)

高危頸動脈支架患者年齡大、動脈硬化潰瘍斑塊明顯、側支代償不全、各種合并癥多，手術中更易發(fā)生并發(fā)癥，對這部分患者行頸動脈內膜剝脫術更加困難。因此，我們回顧性分析我科2006年4月～2011年3月59例高危頸內動脈支架植入術患者臨床資料，旨在總結高?；颊哳i內動脈支架術可能出現的并發(fā)癥，通過術前縝密分析，做好充分準備，減少手術風險，減輕臨床癥狀。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 59例高危頸內動脈支架植入術患者，男52例、女7例。入選標準滿足以下一條或多條:①年齡≥75歲;②一側頸內動脈閉塞，另一側重度狹窄;③雙側頸內動脈重度狹窄;④頸動脈狹窄側腦梗死面積較大;⑤腦梗死急性期或頻繁短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作期;⑥合并嚴重器官功能不全，糖尿病患者血糖控制不佳，尤其是心臟疾患，伴有重度房室傳導阻滯或心律失?；颊?。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血像、血生化。影像學檢查包括經顱多普勒(TCD)、頸部超聲、頭部 CT或 MRI、頸部 CTA或MRA及全腦血管DSA檢查。DSA包括主動脈弓造影、雙側頸總動脈、雙側椎動脈造影。

1.2.2 手術過程 ①靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和局麻;②股動脈穿刺，置入8F動脈鞘。③將長90cm的8F Cordis ENVOY導引導管、長120cm的5F MPA導管和長260cm的超滑導絲進行組合。將導引導管置于頸總動脈。④在側位路徑圖的引導下將保護傘裝置通過狹窄段，并置于狹窄段上方至少距離2cm的直段，打開保護傘，造影證實保護傘和頸內動脈完全貼合。⑤用4～5 mm的球囊預擴狹窄段。⑥撤出球囊導管，在路徑圖指導下沿保護傘的導絲將直徑和長度合適的自膨式支架輸送系統(tǒng)準確跨狹窄段放置，然后植入支架。⑦造影復查支架成形術的結果和保護傘的前向血流情況，注意保護傘外無充盈缺損。⑧若支架成形術結果良好(殘余狹窄率＜50%，管腔直徑較術前增加20%)，保護傘外無充盈缺損，回收保護傘。⑨造影檢查顱內情況。⑩撤出導引導管，拔除動脈鞘，使用血管縫合器縫合創(chuàng)口。

1.2.3 術后處理 術后繼續(xù)抗凝抗血小板治療，門診隨訪，定期復查頸部血管彩超及TCD，對一部分患者行頸部血管CTA或DSA檢查。

2 結果

2.1 基本情況 本組1例男性患者、3例女性患者分次行雙側頸內動脈支架植入術，頸內動脈支架部位均為頸內動脈起始部，均為癥狀性狹窄患者，平均狹窄率86.8%(NASCET法計算)，共植入支架65枚，手術成功率100%。7例沒有使用保護傘，21例因極重度狹窄于先行預擴后進保護傘，2例安裝臨時起搏器，殘余平均狹窄14.8%。年齡≥75歲高齡患者35例，年齡最大89歲;一側頸內動脈閉塞，另一側重度狹窄6例;雙側頸內動脈重度狹窄4例;狹窄側腦梗死灶34例，腦梗死面積較大6例，頻繁TIA發(fā)作7例;糖尿病患者18例，嚴重心臟疾患12例。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 血壓心率一過性下降23例，術中栓塞事件3例(死亡1例)，癲癇大發(fā)作1例，支架移位再次植入支架2例，動脈夾層2例，股動脈假性動脈瘤3例，同側頸外動脈閉塞1例，隨訪遠期再狹窄2例。

3 討論

頸動脈支架成形術已經成為治療頸動脈狹窄及閉塞性疾病的主要方法之一［1］，支架術中提高技術成功率和降低并發(fā)癥是手術追求的目標［2，3］。文獻報道，60%～80%的患者在球囊擴張或支架植入時出現血壓和心率下降。我們的體會是，術中心率下降術后心率緩慢最為常見，因球囊擴張或支架植入刺激頸動脈竇壓力感受器所致。本研究中，一過性血壓心率下降23例，均發(fā)生在球囊擴張及支架植入時，有3例球囊擴張即刻心率為0，立即心外按壓使心臟復跳。所有患者給予阿托品［4］，并囑患者咳嗽，大多數患者心率升至60次/min以上，但仍有4例患者心率上升緩慢，立即給予異丙腎上腺素，心率立即提升，1例患者最快曾到160～170次/min，患者訴心慌胸悶，停用異丙腎上腺素，觀察10min，心率逐漸恢復正常水平，術后心率仍慢者靜滴654-2，最長3～5 d恢復至平常水平。術中血壓下降者，不要急于升壓，如無癥狀先觀察，如到90/60 mmHg以下停用尼莫同，給予多巴胺升壓，少量緩慢用藥，防止血壓過高引起高灌注綜合癥，一般2～3 d血壓能恢復到平常水平，本組患者最長7 d血壓恢復到平常水平。

栓子可以發(fā)生在任何時候，尤其是進行球囊擴張及支架植入時，對于操作也有嚴格的規(guī)定，選擇合適大小保護傘以及保護傘放置的位置也很關鍵［5］。高?；颊哳i動脈支架術應常規(guī)使用保護傘技術，如保護傘穿過狹窄困難，可使用近端保護技術，本組病例有7例未使用保護傘，雖然沒有發(fā)生栓塞事件，但是風險是存在的，因為在球囊擴張時100%都有斑塊碎落，形成栓子，但并不是栓子均會造成癥狀性事件，也不是患者表現為缺血癥狀時都有明顯的大血管堵塞，因為有些穿支及皮層支的栓塞造影時難以被發(fā)現。本研究術中栓塞事件3例，3例頸內動脈急性血栓均經微導管進入血栓處，行動脈溶栓開通閉塞處血管，臨床癥狀恢復，2例痊愈出院，1例因嚴重肺部感染死亡。

本組病例只有1例發(fā)生癲癇發(fā)作，并且有譫妄，肢體癱瘓等，共發(fā)作2次，經抗癇及對癥治療，患者痊愈，未再發(fā)作癲癇，腦電圖未見癇性放電。支架移位再次植入支架2例，均是因為頸內動脈起始部嚴重迂曲，支架到位后移動，致使支架位置不理想，補充再植入支架將斑塊完全覆蓋。動脈夾層2例，1例發(fā)生在導引導管輸送過程中動作粗暴所致，觀察后未與處理，夾層消失;1例發(fā)生在球囊擴張后，造成頸內動脈夾層，支架植入后，夾層被覆蓋消失。股動脈假性動脈瘤3例，壓迫閉塞1例，外科縫合1例，凝血酶局部注射使之閉塞1例。同側頸外動脈閉塞1例，患者無面部疼痛不適，無癥狀，觸診同側顳淺動脈搏動可，造影顯示由同側椎動脈通過枕動脈逆向充盈同側頸外動脈。

頸動脈支架術后再狹窄的比例較冠脈和顱內動脈都低的多，再狹窄的原因仍不清楚，狹窄的位置大多位于支架遠端以及支架重疊處。可能與沒有完全覆蓋斑塊、長程狹窄、術后殘余狹窄較重以及多個支架疊加植入相關［6］。本研究隨訪遠期再狹窄2例，1例發(fā)生在支架術后1 a，因為第一次手術時，頸動脈斑塊較硬，殘余狹窄＞30%，沒有后擴張，表現為TIA再次頻繁發(fā)作，頸動脈彩超和頸部血管CTA發(fā)現后，造影證實再狹窄率為90%，球囊擴張再次植入支架，解決再狹窄，TIA未再發(fā)作;1例發(fā)生在支架術后4個月，也因為第一次手術時殘余狹窄30%，表現為漸進性頭暈，復查頸動脈彩超和頸部血管CTA發(fā)現，造影證實再狹窄率70%，球囊擴張再次植入支架，解決再狹窄，患者頭暈好轉。

［1］Coward LJ，McCabe DJ，Ederle J，et al.Long-term outcome after angioplasty and stenting for symptomatic vertebral artery stenosis compared with medical treatment in the Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study(CAVATAS):a randomized trial［J］.Stroke，2007，38(5):1526-1530.

［2］Yadav JS，Wholey MH，Kuntz RE，et al.Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients［J］.N Engl J Med，2004，351(15):1493-1501.

［3］Hofmann R，Niessner A，Kypta A，et al.Risk score for peri-interventional complications of carotid artery stenting ［J］.Stroke，2006，37(10):2557-2561

［4］李慎茂，凌鋒，繆中榮，等.頸動脈狹窄血管內支架治療并發(fā)癥的臨床分析［J］.中國腦血管病雜志，2005，2(2):56-61.

［5］Kastrup A，Groschel K，Krapf H.Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices:a systematic review of the literature［J］.Stroke，2003，34(3):813-819.

［6］繆中榮，黃勝平.缺血性腦血管病介入治療技術與臨床應用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:102-122.