陰道微生態(tài)研究進(jìn)展

劉菲菲綜述，高玉民，張新艷審校

女性陰道是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)體系，由陰道內(nèi)的微生態(tài)菌群、局部免疫、機(jī)體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能及解剖結(jié)構(gòu)共同組成。

正常婦女陰道中可分離出數(shù)十種微生物，包括：乳桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、棒狀桿菌、大腸桿菌、韋榮球菌、消化鏈球菌、加德納菌，以及除了細(xì)菌以外的原蟲、病毒、支原體和白假絲酵母菌等，其中以專性和兼性厭氧菌為主。它們與宿主、環(huán)境之間構(gòu)成了相互制約、相互協(xié)調(diào)、動(dòng)態(tài)平衡的陰道微生態(tài)系統(tǒng)。一旦這種平衡被打破，就會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，如：細(xì)菌性陰道病、陰道假絲酵母菌病等常見的婦科炎癥?，F(xiàn)就陰道微生態(tài)系統(tǒng)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 優(yōu)勢(shì)菌-乳酸桿菌

1890年，德國Albert Doederlein在正常妊娠婦女陰道內(nèi)發(fā)現(xiàn)了Doederlein桿菌，并描述了這種桿菌具有抗葡萄球菌的作用，后證實(shí)為嗜酸乳桿菌。Eschanbach等[1]研究了67例細(xì)菌性陰道?。˙V）患者和28例健康婦女陰道的乳桿菌，證實(shí)健康婦女陰道96%的乳桿菌為產(chǎn)過氧化氫的菌株。Ana等[2]的研究也證實(shí)能產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌在維持陰道自凈及抗感染中起著關(guān)鍵作用。因此陰道菌群以產(chǎn)生過氧化氫的乳酸桿菌為優(yōu)勢(shì)菌。

1.1 陰道乳酸桿菌作用機(jī)制 國內(nèi)外對(duì)陰道乳桿菌的作用機(jī)制的研究已然明確，一般認(rèn)為有以下幾種。

1.1.1 競(jìng)爭(zhēng)粘附作用 乳酸桿菌可以粘附上皮細(xì)胞，阻止病原菌初始粘附。乳酸桿菌可粘附在陰道壁形成一層生物膜,起到保護(hù)作用。廣泛存在于生殖道黏膜表面的乳酸桿菌,能特異粘附于黏膜組織或基質(zhì)并抑制致病菌的粘附和感染。乳酸桿菌粘附這些組織的能力和細(xì)菌細(xì)胞表面存在的糖蛋白、碳水化合物等粘附受體有關(guān)[3]。

1.1.2 維持陰道自凈作用 女性正常陰道為酸性環(huán)境，pH≤4.5，多在3.8～4.4。正是這種酸性環(huán)境抑制了其它病原體的成長(zhǎng)，這就是陰道的自凈作用。維持這種自凈作用的關(guān)鍵是陰道乳酸桿菌，它可使糖原分解為乳酸，從而維持陰道的酸性環(huán)境。

1.1.3 產(chǎn)生抑菌和殺菌物質(zhì) 乳酸桿菌產(chǎn)生的H2O2可以直接殺滅病原菌。此外，產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌也能促使具有過氧化物酶活性的蛋白抑制劑與過氧化物結(jié)合而抑制另一種細(xì)菌的生長(zhǎng)。Sethi等[4]的研究顯示在有過氧化物酶和鹵化物存在的情況下H2O2的殺菌能力大大增強(qiáng)。也有報(bào)道顯示乳酸桿菌能產(chǎn)生多種抑制物,如細(xì)菌素、細(xì)菌素樣的物質(zhì)和表面活性物質(zhì)等抑制其它病原菌的生長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道乳酸桿菌能產(chǎn)生大量的細(xì)菌素樣的物質(zhì)抑制革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌[5]。但其具體的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

1.1.4 刺激宿主局部免疫 女性生殖道是機(jī)體黏膜免疫系統(tǒng)的一部分。研究顯示乳酸桿菌對(duì)非特異性免疫及特異性免疫均有影響。乳酸桿菌可以增強(qiáng)黏膜的屏障作用、加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力、刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子來控制炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度等。乳酸桿菌同時(shí)可影響T細(xì)胞的增殖、分化和產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力。此外，乳酸桿菌還可以提高B細(xì)胞針對(duì)有絲分裂原的增殖能力[6]，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

陰道的酸性環(huán)境有利于乳酸桿菌的生長(zhǎng)，抑制其它微生物的生長(zhǎng)，如果造成陰道的pH升高如：頻繁性交、陰道灌洗等，則不利于乳酸桿菌的生長(zhǎng)。體內(nèi)雌激素下降，陰道上皮變薄，糖原減少，也可使其它致病菌成為優(yōu)勢(shì)菌，從而引起炎癥。

1.2 陰道乳酸桿菌與生殖道感染的關(guān)系 大量研究和分析表明，許多生殖道感染性疾病與陰道菌群失調(diào)存在一定的相關(guān)性。Fredricsson等[7]報(bào)道陰道炎的發(fā)生與陰道乳酸桿菌數(shù)量減少，其它厭氧菌及兼性厭氧菌過度繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌群有密切關(guān)系。

趙廣明等[8]的研究顯示：代表BV最重要指標(biāo)的線索細(xì)胞數(shù)量分布與乳酸桿菌數(shù)量的分布呈一個(gè)三角形，即隨著線索細(xì)胞數(shù)量的增加，乳酸桿菌的數(shù)量在減少。提示BV的發(fā)生與乳酸桿菌的減少存在相關(guān)性。佟麗波等[9]的研究發(fā)現(xiàn),支原體性陰道炎患者的陰道分泌物中的乳酸桿菌分離率和數(shù)量均較正常對(duì)照組低，而其它條件致病菌如表皮葡萄球菌、棒狀桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌的分離率和數(shù)量均高于正常對(duì)照組。Ronnqvist等[10]從126例婦女陰道分泌物中分離出的乳酸桿菌屬對(duì)假絲酵母菌屬的體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，乳酸桿菌屬對(duì)白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌具有明顯的抑制作用。有學(xué)者通過微生物培養(yǎng)鑒定發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生H2O2的乳酸桿菌的缺乏,陰道加德納菌、厭氧革蘭陰性桿菌、人型支原體、衣原體均可增加發(fā)生盆腔炎的危險(xiǎn)[11]。

2 陰道的局部免疫

陰道局部免疫系統(tǒng)屬于黏膜免疫系統(tǒng)，其特點(diǎn)是生殖道黏膜表面含有大量sIgA，發(fā)揮局部免疫防御作用。同時(shí)，宮頸和子宮聚集有不同數(shù)量的淋巴組織及散在的淋巴細(xì)胞，包括T細(xì)胞、B細(xì)胞。此外，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體以及一些細(xì)胞因子均在局部有重要的免疫功能，發(fā)揮抗感染作用。陰道局部的免疫系統(tǒng)可分為非特異性免疫和特異性免疫。

2.1 非特異性免疫 陰道黏膜的非特異性免疫主要包括屏障結(jié)構(gòu)、淋巴和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及細(xì)胞因子。

2.1.1 屏障結(jié)構(gòu) 外陰及陰道有其獨(dú)特的解剖及生理特點(diǎn)：兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口；陰道前后壁緊貼；陰道壁是由完整的復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞構(gòu)成，且陰道內(nèi)為弱酸性環(huán)境，不利于病原微生物的繁殖。這些解剖生理特點(diǎn)構(gòu)成了阻擋病原微生物入侵的第一道屏障。

2.1.2 淋巴和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 淋巴和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)是機(jī)體的第二道防線。微生物進(jìn)入機(jī)體后，多數(shù)都會(huì)被淋巴結(jié)內(nèi)的巨噬細(xì)胞消滅，阻止它們?cè)跈C(jī)體內(nèi)擴(kuò)散，這就是淋巴屏障作用。如果微生物數(shù)量大、毒力強(qiáng)，就有可能沖破淋巴屏障，進(jìn)入血液循環(huán)，擴(kuò)散到組織器官中去。這時(shí)，它們會(huì)受到單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)屏障的阻擋。

2.1.3 細(xì)胞因子 當(dāng)病原體入侵時(shí)，生殖道上皮細(xì)胞會(huì)分泌具有殺傷作用的細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、人類防御素等。研究發(fā)現(xiàn)，在陰道感染狀態(tài)下，陰道內(nèi)人類防御素5（HD5）水平有明顯升高。張岱等[12]的研究也證實(shí)陰道上皮的先天免疫因子HD5是下生殖道感染發(fā)病過程中的重要因子。最近有研究也證實(shí)，陰道局部甘露糖結(jié)合凝集素（mannose-binding lectin，MBL）的濃度在外陰陰道假絲酵母菌病時(shí)升高，可能參與了機(jī)體的免疫防御，并有助于感染病原體的清除[13]。

2.2 特異性免疫 特異性免疫包括細(xì)胞免疫和體液免疫，分別由T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。

2.2.1 細(xì)胞免疫 細(xì)胞免疫是由多種細(xì)胞相互作用的結(jié)果，免疫細(xì)胞間的相互作用導(dǎo)致多種細(xì)胞因子的釋放，從而起到免疫調(diào)節(jié)的作用。T淋巴輔助細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子分為Th1和Th2兩類。IL-2、IFN-γ、IL-12和TNF-β等屬于Th1類細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子主要通過促進(jìn)NK細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化及增殖，介導(dǎo)細(xì)胞免疫。IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13等屬于Th2類細(xì)胞因子，其功能在于輔助B淋巴細(xì)胞增殖并產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)體液免疫。這兩類Th細(xì)胞具有交叉調(diào)節(jié)作用，兩者相互抑制，如噬菌細(xì)胞對(duì)白色假絲酵母菌感染的抵抗作用可被Th1類細(xì)胞因子增強(qiáng)或Th2類細(xì)胞因子減弱。張岱等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，IL-13等Th2細(xì)胞因子在不同下生殖道感染發(fā)病過程中的作用較IL-2可能更為重要。國內(nèi)外大量研究表明，不同的陰道感染狀態(tài)下,陰道內(nèi)IFN-γ、IL-5、IL-2、IL-13等水平有不同程度的升高或降低,說明在感染狀態(tài)下,陰道局部細(xì)胞免疫功能發(fā)生了一定的變化[14,15]。

2.2.2 體液免疫 體液免疫是主要有B細(xì)胞介導(dǎo)的以產(chǎn)生抗體為主要特征的免疫過程。在正常的陰道內(nèi)可以檢測(cè)到IgG、IgM、IgA及IgE,一般均在正常水平。IgA可分為血清型和分泌型（SIgA）兩種。有研究表明SIgA是陰道黏膜局部感染所產(chǎn)生的主要的球蛋白。劉朝暉等[16]通過比較39例陰道假絲酵母菌?。╒VC）患者及48例正常婦女，證實(shí)VVC組婦女陰道灌洗液中的SIgA及IgG水平較正常組明顯升高。但SIgA及IgG在VVC發(fā)生中的確切作用需要進(jìn)一步研究。Hein等[17]的研究顯示，健康婦女宮頸黏液栓中還有大量IgA及IgG，且妊娠婦女明顯高于非妊娠婦女，這表明抗體在陰道中起免疫保護(hù)作用。因此，體液免疫在下生殖道感染中也起著防護(hù)作用。

3 維持陰道微生態(tài)平衡的措施

近年來，陰道微生態(tài)日益受到人們的關(guān)注。人們已逐漸認(rèn)識(shí)到維持陰道正常菌群的生態(tài)平衡，保持陰道有益菌——乳酸桿菌的主導(dǎo)地位是防治生殖道感染性疾病的有效方法。因此近幾年微生態(tài)制劑已逐漸被應(yīng)用于臨床并取得良好的療效。Williams等[18]報(bào)道，艾滋病病毒感染的婦女易患念珠菌性陰道炎，每周陰道內(nèi)使用乳酸桿菌制劑可起到預(yù)防作用。白顯玲等[19]的研究顯示，陰道乳酸桿菌活菌制劑定君生調(diào)整陰道菌群失調(diào),可有效地降低 RVVC的復(fù)發(fā)率。徐雁[20]報(bào)道，用乳酸桿菌治療滴蟲性陰道炎治愈率為100%，且無明顯不良反應(yīng)。綜上所述，外源性補(bǔ)充乳酸桿菌可以調(diào)控陰道微生態(tài)的穩(wěn)態(tài)，使其恢復(fù)正常，減少各種感染的發(fā)生。

4 分娩對(duì)陰道微生態(tài)的影響

孕育及分娩的過程中，機(jī)體內(nèi)分泌也是隨之變化的，從而導(dǎo)致陰道微環(huán)境的變化。楊秀麗等[21]的研究顯示，86.8%的產(chǎn)后婦女陰道內(nèi)檢測(cè)不到乳酸桿菌，而陰道加特納菌和類桿菌檢出率為57.5%，染色不定彎曲小桿菌為38.2%；優(yōu)勢(shì)菌由乳酸桿菌轉(zhuǎn)化為致病菌。方莉等[22]研究了200例產(chǎn)后婦女的陰道微生態(tài)，發(fā)現(xiàn)有32%產(chǎn)后婦女陰道分泌物涂片未發(fā)現(xiàn)任何細(xì)菌，不僅乳酸桿菌缺失，其它如陰道常駐菌如類桿菌、梭狀桿菌、消化球菌等陰道微生態(tài)菌群也未被發(fā)現(xiàn)，且pH值升高，說明產(chǎn)后婦女陰道微生態(tài)屏障是脆弱的。這種情況下易導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。因此，恢復(fù)陰道正常的微生態(tài)狀態(tài)是治療產(chǎn)后感染的一種重要措施。華瑩等[23]報(bào)道于產(chǎn)后42 d開始應(yīng)用定君生的產(chǎn)婦，產(chǎn)后3個(gè)月細(xì)菌和念珠菌性陰道病的發(fā)生率明顯降低?？梢娪诋a(chǎn)后應(yīng)用乳酸桿菌制劑利于預(yù)防各種炎癥。

5 問題及展望

隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療已不僅僅局限于治愈疾病，如何減少治療時(shí)的并發(fā)癥，如何使婦科手術(shù)真正做到只切除病灶而不損傷正常組織，如何從根本上預(yù)防疾病的發(fā)生，已成為當(dāng)今醫(yī)療質(zhì)量的更高追求，因此，微創(chuàng)手術(shù)顯示了其強(qiáng)大的生命力。而在微創(chuàng)手術(shù)中，陰式手術(shù)因可以有效地減少對(duì)周圍組織創(chuàng)傷以及對(duì)腸道的干擾，且患者術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、腹部不留手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)使其得到越來越多的關(guān)注。而陰式手術(shù)像自然分娩一樣是利用陰道這一天然孔道施行手術(shù)，必然會(huì)造成陰道穩(wěn)生態(tài)被破壞。術(shù)后婦女的陰道微生態(tài)與正常婦女有何區(qū)別，乳酸桿菌是否是其優(yōu)勢(shì)菌，菌群的數(shù)量及種類有無變化，陰道局部免疫發(fā)生什么變化，當(dāng)這些變化發(fā)生時(shí)對(duì)人體有何影響，需要實(shí)施哪些人為干預(yù)，來促使其恢復(fù)正常微環(huán)境，這些問題都有待進(jìn)一步的研究。如果這些問題得到解決，陰式術(shù)后婦女的康復(fù)將會(huì)得到大大的改善，生活質(zhì)量將會(huì)得到提高。

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