超聲引導(dǎo)MTX注射治療30例早期輸卵管妊娠的臨床觀(guān)察

湖南省岳陽(yáng)市廣濟(jì)醫(yī)院（414000）張姣娥 鄭朝霞

近年來(lái)異位妊娠發(fā)病率明顯增加。輸卵管妊娠是異位妊娠最常見(jiàn)的一種，約占95%[1]。如何選擇簡(jiǎn)捷、安全、療效可靠、損傷和痛苦少的治療輸卵管妊娠的最佳治療方案，是一個(gè)值得探討的重要問(wèn)題。湖南省岳陽(yáng)市廣濟(jì)醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)甲氨喋呤（MTX）經(jīng)陰道后穹窿穿刺注入治療早期輸卵管妊娠，療效滿(mǎn)意。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年6月～2010年8月期間自愿到湖南省岳陽(yáng)市廣濟(jì)醫(yī)院門(mén)診或住院的30例患者，年齡為28.80±4.60歲，17～38歲?；颊呔呀?jīng)病史、體征、尿和血清β-HCG、陰道超聲檢查等，確診為早期輸卵管妊娠（未破裂的輸卵管妊娠），孕周5～7周。陰道彩色超聲檢查示宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮旁妊娠囊直徑為2.3～4.0cm，囊內(nèi)有胚芽及(或)原始胎心搏動(dòng)，雙側(cè)卵巢影像正常?；颊呔w征穩(wěn)定，外周血常規(guī)及肝、腎功能及凝血功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙的孕婦；②簽署知情同意書(shū)時(shí)拒絕參與或醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)為不能納入實(shí)驗(yàn)的孕婦。

1.2 儀器與穿刺器材 Philips 5000型彩色多普勒超聲診斷儀，ABS-Ⅱ?qū)Ｓ贸暣┐桃龑?dǎo)器及穿刺架，18G（130mm）PTC穿刺針。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血和尿β-HCG檢查、麻醉藥品過(guò)敏試驗(yàn)；對(duì)穿刺架和探頭進(jìn)行消毒；治療藥物選用MTX 50mg，溶于2ml生理鹽水內(nèi)備用。

1.4 方法 采用B超引導(dǎo)下的后穹窿穿刺MTX注入術(shù)，即患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及穹隆部，將安裝穿刺架的陰道探頭置入陰道，探查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，確定穿刺部位，插入穿刺針，刺入孕囊或包塊，抽吸妊娠物，穿刺抽吸時(shí)要求胚芽及胎心搏動(dòng)消失，抽空孕囊將MTX注入，抽吸的囊液多為血漿性液，送病理檢查。如僅為混合性包塊，則直接將MTX注入包塊內(nèi)。注入MTX劑量30～50mg，留置穿刺針約2分鐘，拔出穿刺針，確定無(wú)內(nèi)出血，取出探頭，陰道內(nèi)塞入紗布?jí)浩却┐提樋祝?小時(shí)后取出。

1.5 術(shù)后處理 休息，給予抗生素預(yù)防感染，酌情使用止血藥治療；密切觀(guān)察患者生命體征、腹痛及陰道出血情況，觀(guān)察惡心、嘔吐、口腔潰瘍等不良反應(yīng)發(fā)生情況；監(jiān)測(cè)血常規(guī)，每隔3天檢測(cè)一次血β-HCG情況，直至正常；每隔1周天檢測(cè)一次陰道彩超，直至包塊消失。

1.6 隨訪(fǎng) 30例患者均于治療后定期復(fù)診，隨訪(fǎng)時(shí)間1～6個(gè)月。做婦科檢查，復(fù)查血常規(guī)，血或尿β-HCG，超聲檢查，對(duì)要求生育者作輸卵管通暢檢查。

1.7 療效判定 治愈：腹痛緩解，包塊消失，血β-HCG恢復(fù)正常；超聲顯示宮外孕包塊縮小或消失，孕囊消失，滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)消失，盆腔積液消失，月經(jīng)恢復(fù)正常。無(wú)效：腹痛、陰道出血無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加劇，包塊不縮小或增大，血β-HCG不下降或下降后又升高。

2 結(jié)果

穿刺成功率100%，治愈29例，1例失訪(fǎng)，治愈率為96.67%。血清β-HCG降至正常的時(shí)間為39.25±10.05d，包塊消失時(shí)間為34.45±10.36d；不良反應(yīng)：3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例為白細(xì)胞減少。輸卵管情況：19例中，17例輸卵管通暢，2例不通，其她無(wú)生育要求的患者尚未檢查。

3 討論

隨著血清β-HCG測(cè)定敏感性的提高和陰道超聲的廣泛應(yīng)用，異位妊娠可在早期即做出準(zhǔn)確診斷。對(duì)于早期未破型異位妊娠，目前多主張采用藥物保守治療。臨床上用于治療早期輸卵管妊娠較為常用的藥物為MTX，為葉酸拮抗劑，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其高度敏感，可與二氫葉酸還原酶形成假性不可逆結(jié)合體，阻礙四氫葉酸的形成，進(jìn)而抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的形成，使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落，使早期輸卵管妊娠胚胎停止發(fā)育，終被吸收[2]。

以往采用MTX治療早期輸卵管妊娠，多采用靜脈或肌注給藥，因藥物需先經(jīng)血液循環(huán)至全身方能到達(dá)孕囊，用藥劑量較大，毒副作用大，惡心、嘔吐、口腔潰瘍、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)較多，且往往因到達(dá)孕囊的藥物較少，導(dǎo)致治療失敗。

本研究使用陰道超聲引導(dǎo)穿刺針刺入胚囊，抽出囊液，注入藥物，使藥物直接深入滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死、剝離，導(dǎo)致胚胎死亡。該方法不僅可使病灶MTX濃度提高，增加療效，且可減少M(fèi)TX用量，進(jìn)而減少M(fèi)TX的藥物副作用。結(jié)果表明，采用超聲引導(dǎo)MTX注入治療早期輸卵管妊娠療效好，治愈率為96.67%，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于MTX肌肉注射。超聲引導(dǎo)MTX注射治療早期輸卵管妊娠不僅療效顯著、副作用少，且操作簡(jiǎn)便、危險(xiǎn)性小。與于洪波等[1]的研究結(jié)果相似，此方法值得在臨床上進(jìn)一步推廣。