腹部閉合性損傷小腸破裂的診療體會(huì)

米文寧，李曉凱，舒 義，李 雷

腹部閉合性損傷小腸破裂在外科臨床中比較常見，主要因?yàn)樾∧c分布廣，占據(jù)中下腹部大部分空間，同時(shí)缺乏堅(jiān)強(qiáng)保護(hù)，故受傷概率較大。小腸破裂大多早期即可產(chǎn)生明顯腹膜炎癥狀，診斷并不困難，也有部分患者早期癥狀及體征不明顯，易于被忽視以至延誤治療，應(yīng)當(dāng)予以重視。筆者所在醫(yī)院1995-03～2010-03共收治腹部閉合性損傷小腸破裂 47例，報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例。 男34例，女13例；年齡14～71歲，平均39歲。車禍傷24例，撞擊擠壓傷14例，墜落傷7例，刀刺傷2例。傷后就診時(shí)間0.5～58 h，平均4.5 h。合并腸系膜挫裂傷6例，肝破裂3例，脾破裂3例，顱腦損傷7例，四肢骨折9例，腹膜后血腫2例，膀胱破裂1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組47例均有不同程度腹痛，有典型腹膜炎癥狀及體征者37例占78.7%，合并休克表現(xiàn)者8例占17%，惡心、嘔吐24例占51%，嘔血1例占 2%，便血2例占4.3%。診斷性腹腔穿刺39例，陽性25例，陽性率64%；行腹部B超檢查39例，提示腹腔積液28例占71.8%；胸腹部X線檢查33例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體22例占66.7%。

1.3 治療方法 積極術(shù)前準(zhǔn)備，包括快速補(bǔ)充血容量糾正休克，應(yīng)用廣譜抗生素抗感染等。均急診行剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸破裂14例，回腸破裂33例。小腸1處破裂31例，2處破裂11例，3處及以上破裂5例。根據(jù)傷情決定手術(shù)方式，其中小腸破裂單純縫合修補(bǔ)術(shù)36例，部分小腸切除及斷端吻合術(shù)8例，小腸破裂修補(bǔ)加小腸部分切除斷端吻合術(shù)3例。同時(shí)根據(jù)合并傷情行相應(yīng)的肝破裂修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)、腸系膜修補(bǔ)術(shù)及骨折內(nèi)固定術(shù)等。關(guān)腹前以生理鹽水、甲硝唑反復(fù)徹底清洗腹腔，放置引流管，術(shù)后予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等。

2 結(jié) 果

本組47例經(jīng)手術(shù)治愈46例，病死1例（因肝、脾破裂致失血性休克、多臟器功能衰竭死亡）。術(shù)后并發(fā)切口感染4例，腸間隙膿腫1例，經(jīng)治療痊愈。

3 討 論

3.1 致傷機(jī)制 小腸及其系膜占據(jù)中、下腹腔大部，分布廣，相互緊密相連，前面緊貼腹壁，缺乏有效保護(hù)，因此當(dāng)外力作用于腹部，如撞擊、高處墜落、跌傷等，暴力傳導(dǎo)致腸道受壓，腸內(nèi)容物自受壓部位急驟向遠(yuǎn)、近端移動(dòng)，形成高壓閉袢腸段，腸道內(nèi)壓力劇增，從而導(dǎo)致腸壁薄弱處發(fā)生破裂，特別是在近、遠(yuǎn)端小腸因系膜解剖特點(diǎn)而位置相對(duì)固定的部位更易發(fā)生損傷。腹部閉合性損傷時(shí)暴力也可直接將小腸擠壓于腰椎體、骶骨等堅(jiān)硬的骨性部位造成腸壁破裂。交通事故和勞動(dòng)損傷是最主要的致傷原因，特別是青中年男性易受損傷[1]。

3.2 診斷

3.2.1 病史及體檢 詳細(xì)詢問受傷經(jīng)過及部位，外力大小、作用方向以及是否直接作用于腹部等。如有明確外傷史及典型癥狀、體征即可確診。部分患者因破裂腸管裂口較小，內(nèi)容物溢出較少，或因炎性纖維膜、大網(wǎng)膜覆蓋等因素使破口暫時(shí)性封閉，導(dǎo)致癥狀隱匿、感染性腹膜炎體征不典型而易漏診，應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、便血等胃腸道癥狀，腹式呼吸是否正常，腸鳴音變化情況，有無停止排氣排便等癥狀，反復(fù)檢查或動(dòng)態(tài)觀察，綜合分析有無空腔臟器破裂。

3.2.2 輔助檢查 ①診斷性腹腔穿刺：簡(jiǎn)單易行，快速診斷，不受自身?xiàng)l件限制，損傷性小而敏感性強(qiáng)，有報(bào)道陽性率達(dá)90%以上（本組陽性率78.7%），能為早期診斷提供依據(jù)[2]；但如傷情較輕或小腸裂口被覆蓋，滲出液體少于200 ml則穿刺成功率就低，可多次穿刺或行腹腔灌洗以提高陽性率；②腹部X線檢查：一般認(rèn)為10 ml氣體進(jìn)入腹腔可顯示膈下游離氣體，陽性者提示消化道穿孔，而陰性者亦不能排除穿孔可能，可能與破裂孔小，局部水腫、黏膜外翻、血塊堵塞等使氣體暫不能自腸腔溢出而致假陰性可能；③腹部B超、CT檢查：腹部彩超檢查可診斷實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，對(duì)小腸破裂的直接征象難以發(fā)現(xiàn)，間接征象對(duì)診斷有所幫助，如膈下游離氣體造成強(qiáng)回聲，肝脾體積縮小，腹腔內(nèi)積液等，且具有方便、無創(chuàng)、可反復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)；CT能發(fā)現(xiàn)腸壁水腫，對(duì)早期診斷有鑒別意義，同時(shí)由于具有較高分辨率，可發(fā)現(xiàn)X線平片上不易發(fā)現(xiàn)的游離小氣泡與少量積液；腹部B超和CT檢查同樣都存在假陰性的可能。

3.3 治療 筆者認(rèn)為閉合性外傷小腸破裂患者治療成功與否與就診時(shí)間、傷情程度、早期診斷和合理處置密切相關(guān)。對(duì)有明確創(chuàng)傷史并且腹痛加重、有腹膜炎體征、腹腔穿刺陽性或輔助檢查明確的要盡早行剖腹探查，但要進(jìn)行必要的短時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備，包括建立多條靜脈通道，抗休克治療，處理合并傷及應(yīng)用抗生素等。術(shù)中探查要全面、仔細(xì)，勿致遺漏，單處較小破裂可間斷雙層縫合包埋修補(bǔ)，較大的和多處破裂行修補(bǔ)或小腸部分切除吻合術(shù)。對(duì)腹腔內(nèi)合并傷如肝、脾破裂、腸系膜損傷等按照相應(yīng)處理原則順序妥善處理。對(duì)腹腔感染的處理，本組全部用大量生理鹽水、甲硝唑沖洗腹腔，放置1根或多跟引流管，確保有效引流以免導(dǎo)致不良后果[3]。術(shù)后胃腸減壓，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，注意維持水電平衡并加強(qiáng)支持治療。

[1]吳咸中.腹部外科實(shí)踐[M].第3版.天津：天津科技出版社，2004.653-654.

[2]程廣明，褚衍勝.外傷性小腸破裂281例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4（1）：113.

[3]夏穗生.重視外科引流的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（4）：195.