機械通氣治療老年肺癌術(shù)后合并呼吸衰竭的護理體會

葉 萍,王紅麗,束 燕,陳 靜,周莉莉,余 靜

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復部監(jiān)護病房,安徽蚌埠,233004)

老年肺癌發(fā)病率、病死率居惡性腫瘤第1位,手術(shù)是首選治療方法。老年患者多伴發(fā)慢性阻塞性肺病,術(shù)后易并發(fā)呼吸衰竭,是導致術(shù)后死亡的重要原因之一。早期應用機械通氣,能有效降低病死率。2004年3月至2009年12月,本院共治療老年肺癌術(shù)后合并呼吸衰竭18例,現(xiàn)將應用機械通氣及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者18例,男性11例,女性 7例,年齡65～79歲,嚴重吸煙者 12例(吸煙指數(shù)>400年支),慢性阻塞性肺病16例,10例有心血管疾病。右全肺切除5例,左全肺切除3例,右肺中上葉切除3例,右肺中下葉切除2例,支氣管袖式切除2例,肺葉切除3例。呼吸衰竭發(fā)生在術(shù)后1～5 d,其中<24 h 5例,24～72 h 4例,>72 h 9例。Ⅰ型呼吸衰竭8例,Ⅱ型呼吸衰竭10例。

1.2 治療方法

呼吸衰竭發(fā)生后,立即氣管插管,機械通氣,根據(jù)呼吸循環(huán)狀況及血氣分析結(jié)果,選擇合適通氣模式,通氣時間超過3 d者氣管切開,調(diào)整呼吸機參數(shù),間斷脫離呼吸機。

1.3 結(jié)果

治愈16例(88.9%),自動出院1例,1例因并發(fā)支氣管胸膜瘺死亡。

2 機械通氣應用及護理體會

2.1 加強呼吸道管理,保持呼吸道通暢

氣管插管或氣管切開后,上呼吸道失去了對吸入氣體的加溫、加濕和過濾功能,人工氣道濕化可以保護呼吸道粘膜的功能[1]。持續(xù)氣管內(nèi)滴入濕化液250 mL/d,使用呼吸機加溫加濕裝置,保證吸入氣體的相對濕度,呼吸機加溫32～35℃,濕度可達到100%。鼓勵或協(xié)助患者及時排出呼吸道分泌物。吸痰前給予純氧2～3 min,然后分離呼吸機迅速吸痰,吸痰時要輕松、旋轉(zhuǎn)、上提,避免上下抽吸。吸痰管插入的長度要超過外套管的1/3或更長,便于吸凈氣管內(nèi)的分泌物或脫落的壞死組織。每次吸痰不超過15 s,然后迅速連接呼吸機,再給予純氧2～3 min,使患者血氧飽和度迅速回升[2]。應用呼吸機治療時,每3～4 h檢查氣管導管位置及膠布和牙墊的固定情況,避免因?qū)Ч芤莆辉斐傻膯畏瓮?并將氣管導管的套囊氣體放掉3～5 min,以防氣管套囊對氣管黏膜長時間壓迫所致的組織壞死。

2.2 呼吸機參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整

根據(jù)病情設(shè)置呼吸模式,自主呼吸消失、嚴重人機對抗者選用輔助/控制通氣(A/C),其余患者選用同步間歇指令通氣(SIMV)+呼氣末正壓通氣(PEEP),采用A/C者盡快過渡到SIMV【3】。呼吸機參數(shù):呼吸衰竭早期,予高濃度給氧,氧濃度(FiO2)1.0,缺氧糾正后逐漸降至0.6。本組患者均為老年患者,故采取小潮氣量(VT 6～8 mL/kg)通氣,呼吸頻率14～20次/min,吸呼比為1:1.5～1:2.5,同時給予PEEP,一般為5～ 10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),不得超過15 cmH2O。根據(jù)血氣分析結(jié)果,調(diào)整參數(shù),當FiO2降至 0.4,呼吸頻率5次/min以下,停用PEEP,血氣分析正常,間斷脫機。長時間機械通氣后患者撤機困難加大,撤機的成功率相對較低,病死率高[4]。所以要盡早幫助患者恢復自主呼吸及早撤機。

2.3 設(shè)置呼吸機報警系統(tǒng)并及時觀察處理

合理設(shè)置呼吸機報警上下限,及時正確處理呼吸機報警[5]。①氣道壓力過高報警:痰液阻塞,管道積水,管道打折、扭曲,人機對抗。②氣道壓力過低報警:呼吸管道連接不嚴,氣囊漏氣或破裂,氣源壓力不足。③分鐘通氣量高限報警:呼吸機管路積水,患者呼吸過快、煩躁、人機對抗,參數(shù)設(shè)置不當。④分鐘通氣量低限報警:呼吸機回路或氣道漏氣,自主呼吸逐漸減弱或消失,分鐘通氣量低限報警設(shè)置過高,呼吸機方式選擇參數(shù)設(shè)置不當。盡快查找呼吸機報警原因并解除,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.4 嚴格無菌操作

①加強口腔護理,可應用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水,3～4次/d,同時注意觀察有無口腔霉菌感染、粘膜潰瘍等,給予相應的處理。②嚴格執(zhí)行無菌操作,吸痰時戴無菌手套,用無菌鑷子夾住一次性吸痰管,先吸氣管,后吸口鼻腔分泌物。③呼吸機管道定時消毒,每日更換濕化液,每周更換呼吸管道,過濾網(wǎng)每日清洗。④保持積水杯在管道最低位,及時傾倒積水杯和管道內(nèi)積水,避免冷凝液吸入。⑤保持室內(nèi)空氣新鮮,紫外線照射2次/d,30 min/次,用0.1%有效氯擦地面,2次/d。

2.5 積極治療肺部感染

老年肺癌患者術(shù)前多有嚴重肺部疾病、長期吸煙史,術(shù)后易并發(fā)肺部感染和肺不張,引起呼吸衰竭,同時又可加重呼吸衰竭;反之,呼吸衰竭也可使肺部感染、肺不張進一步加重,形成惡性循環(huán)。因此,抗感染、吸痰、保持呼吸道通暢是治療關(guān)鍵。機械通氣對肺部感染的影響是雙相性的,如果使用不當,可導致肺部感染加重或引起二重感染[6]。由于機械通氣過程中,致病菌是在不斷變化的,因此要反復做痰培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用有效抗生素,并注意預防混合感染和真菌感染。

2.6 加強營養(yǎng)支持

機械通氣的肺切除術(shù)后呼吸衰竭患者,機體處于高分解、負氮平衡狀態(tài),能量消耗極大,因此,及早給予營養(yǎng)支持,早期行胃腸外營養(yǎng),以后鼻飼或腸飼+胃腸外營養(yǎng),最后過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.7 做好護患溝通

對于清醒的患者,插管前應詳細講解呼吸機治療的目的、方法、治療過程中如何配合、可能出現(xiàn)的情況,這樣既可消除顧慮,又能取得患者的合作。在應用呼吸機治療及監(jiān)護中,耐心做好各項解釋工作,取得患者積極配合,應注意細致、準確地把握患者通過體態(tài)語言傳遞的信息,準確理解患者的各種生理和心理需求,做每次操作前,向患者說明目的和配合方法,減少患者因在監(jiān)護室治療的孤獨感和恐懼感。對準備撤機的患者,應事先告知,使患者有心理準備,同時講清長期帶機的危害性和撤機的必要性,并根據(jù)病情采取間斷脫機的方法,先是每日每次脫機幾小時,以后視病情逐漸增加每日脫機的次數(shù)或延長脫機時間,直至完全停機。

3 討 論

老年肺癌患者多有慢性慢性阻塞性肺病、嚴重心血管疾病,心肺功能差,肺切除特別是全肺切除術(shù)后,極易并發(fā)呼吸衰竭[7],如不及時治療,迅速改善呼吸功能,增加機體氧供,患者必死無疑,適時選用有效的機械通氣是救治的唯一方法[8-9]。早診早治是術(shù)后呼吸衰竭搶救成功的關(guān)鍵,呼吸衰竭發(fā)生后,立即行氣管插管,機械通氣治療。在機械通氣治療期間,加強呼吸道管理,保持呼吸道通暢,根據(jù)血氣分析結(jié)果,調(diào)整呼吸機參數(shù),并根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,應用有效抗生素。如72 h仍不能脫機者,及時行氣管切開術(shù),待癥狀改善后,應逐步過渡到SIMV。要加強患者護理,做好護患溝通,及早脫離呼吸機。通過早期有效治療,能明顯降低老年肺癌術(shù)后呼吸衰竭病死率。

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