Forgarty導(dǎo)管定位氣胸肺漏氣支氣管(附19例報道)

金普樂,李艷肖,李枝巧

目前,國內(nèi)外廣泛采用雙腔球囊導(dǎo)管定位氣胸肺漏氣支氣管,由于球囊內(nèi)注入壓縮氣體,難以控制球囊外徑大小,影響了靶支氣管定位效果。當(dāng)肺破裂口較小時,呼吸或咳嗽過程中極少量氣體通過肺破裂口進(jìn)入胸腔,此時引流管常無明顯氣體排出,從而影響氣胸肺漏氣支氣管判斷。為此,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院和石家莊市中心醫(yī)院應(yīng)用Forgarty球囊導(dǎo)管氣道內(nèi)置入,球囊充液封堵靶支氣管,采用球囊前端支氣管充氣、測壓定位氣胸肺漏氣支氣管,并探討其定位方法、效果和安全性,現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2001年3月～2010年9月共收治自發(fā)性氣胸患者19例,年齡17～79歲,平均(54±6)歲,男13例,女 6例;原發(fā)性氣胸 12例,繼發(fā)性氣胸7例,基礎(chǔ)肺疾病:COPD 4例,支氣管擴(kuò)張、肺癌和肺纖維化各1例;張力性氣胸4例,交通性氣胸7例,閉合性氣胸8例;均無心肺功能衰竭、嚴(yán)重肺部感染和凝血功能障礙,均經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)治療≥2周無效,簽署知情同意書,自愿接受本方法治療。

1.2 材料和器械

Forgarty雙腔球囊導(dǎo)管(德國Ruesch公司,Bronchus blocker-1700),外徑 5～8 F,長120cm,Olympus BF-1T40型纖維支氣管鏡,纖維支氣管鏡專用的生物蛋白膠雙腔注射導(dǎo)管,醫(yī)用生物蛋白膠(廣州倍繡生物技術(shù)有限公司),腦脊液壓力表(德國ADOS公司),三通接頭和手術(shù)絲線。

1.3 操作方法

肺破裂口所屬支氣管尋找方法:囑患者仰臥在檢查床,將胸腔引流管連接到負(fù)壓吸引裝置,負(fù)壓調(diào)制-1～-2 kPa,觀察患者平靜呼吸時有無持續(xù)氣體從引流箱溢出。

在吸氧和呼吸、心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測下,將纖維支氣管鏡插入到可疑支氣管,經(jīng)纖支鏡工作道插入Forgarty導(dǎo)管,采用先下后上,先近后遠(yuǎn)的靶支氣管定位順序,根據(jù)靶支氣管口徑大小,將導(dǎo)管球囊內(nèi)充入適量生理鹽水,使球囊擴(kuò)張并封堵靶支氣管氣流。隨后經(jīng)導(dǎo)管向球囊前端支氣管內(nèi)注氣,使其遠(yuǎn)端氣道的壓力達(dá)3～3.5 kPa,同時觀察壓力表的壓力變化,如在不斷補(bǔ)充氣體同時,壓力不斷下降,不斷有氣體經(jīng)引流箱溢出,當(dāng)終止氣體注射時,引流箱氣體溢出消失,可確定肺破裂所屬的支氣管。然后,球囊放液,球囊導(dǎo)管向前推送,進(jìn)行前端支氣管超選定位。反之壓力表壓力隨呼吸波動,無下降,同時引流管氣體溢出無改變,則為非氣胸肺漏氣支氣管。

肺破裂口所屬支氣管粘堵方法:操作前應(yīng)停止或減小胸腔負(fù)壓吸引水平。經(jīng)纖維支氣管鏡活檢孔插入醫(yī)用生物蛋白膠專用雙腔注射導(dǎo)管,由支氣管遠(yuǎn)端同時緩慢注入液態(tài)生物蛋白膠A和B,蛋白膠用量應(yīng)完全封堵段或亞段支氣管為宜,一般1～3支之間,并觀察引流管氣體排出情況。并監(jiān)測患者血氧飽和度和生命征。

療效判斷:術(shù)后引流管氣體消失,胸片肺復(fù)張,觀察5 d氣胸?zé)o復(fù)發(fā)為支氣管封堵成功,否則進(jìn)行下次封堵。

2 結(jié) 果

胸腔持續(xù)負(fù)壓吸引過程中,引流箱有持續(xù)氣體溢出13例(68%),無明顯氣體溢出(閉合性氣胸)6例(32%)。16例(82%)順利置入球囊導(dǎo)管,完成球囊充液,定位和封堵術(shù),(閉合性氣胸)定位失敗3例(16%)。張力性和交通性氣胸定位時間:5～16 min,平均9 min;閉合性氣胸:8～26 min,平均15 min,2者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。導(dǎo)管球囊內(nèi)充液1 mL 5例,1.5 mL 6例,2 mL 8例。1次粘堵成功11例,2次4例,31例次。觀察3個月,未發(fā)現(xiàn)在同一部位復(fù)發(fā)。球囊導(dǎo)管定位過程中患者生命指征平穩(wěn),無明顯氣短、咳嗽、黏膜撕扯和出血。

3 討 論

氣胸是指胸膜腔出現(xiàn)氣體。常見于臟層胸膜破裂,肺內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔,基礎(chǔ)性肺疾病患者是氣胸易發(fā)人群。胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)是氣胸治療最為常用的治療方法,對于頑固性或復(fù)發(fā)性氣胸患者可選用胸膜固定術(shù)[1]和胸腔鏡[2]或開胸術(shù)[3]治療。

然而,胸膜固定術(shù)的實(shí)施應(yīng)在胸腔內(nèi)積氣較少或消失時進(jìn)行,當(dāng)氣胸量大時胸膜固定術(shù)會造成部分患者胸膜粘連不均,纖維素包裹肺葉,導(dǎo)致肺膨脹不全或肺不張,致使部分氣胸更加頑固。對于年老、體弱、一般情況較差或有嚴(yán)重心肺疾病的患者不適合胸外科手術(shù)治療。經(jīng)氣道纖維支氣管鏡下介入治療是頑固性氣胸的重要選擇方法[4],該方法包括肺漏氣支氣管定位和封堵2個步驟。迄今為止,臨床報道封堵肺漏氣支氣管的方法較多,但是肺漏氣支氣管的定位方法鮮有幾種,且多不實(shí)用[5]。

雙腔球囊導(dǎo)管[6]定位肺漏氣支氣管方法應(yīng)用最為普遍,我們在臨床應(yīng)用中感到:由于球囊為乳膠薄膜,注入球囊內(nèi)氣體壓縮,僅當(dāng)球囊內(nèi)壓力上升到球囊擴(kuò)張臨界值時,球囊迅速膨大達(dá)到設(shè)計形狀和大小,因而不能隨意控制球囊外徑大小,以適合靶支氣管內(nèi)徑。當(dāng)導(dǎo)管尖端插入靶支氣管時,充氣的球囊使靶支氣管擴(kuò)張、變形,擠壓相鄰的支氣管,同時球囊難于完全插入靶支氣管,常常部分球囊裸露在靶支氣管開口外,球囊充氣后極易向后脫出、壓迫或堵塞相鄰支氣管,甚至誤判肺漏氣支氣管,影響定位效果。

本組病人采用Forgarty雙腔球囊導(dǎo)管沿纖維支氣管鏡工作道插入,將球囊導(dǎo)管準(zhǔn)確送到段或亞段支氣管。在纖支鏡直視下,根據(jù)靶支氣管內(nèi)徑,球囊內(nèi)注入適量生理鹽水,使球囊充液膨大,阻斷氣流,為準(zhǔn)確定位肺漏氣支氣管創(chuàng)造條件。與球囊內(nèi)注入氣體比較,液體壓縮性小,更能有效地控制球囊外徑,減少了球囊變形、脫位,提高了氣流封堵效果。

傳統(tǒng)判斷氣胸肺漏氣支氣管,主要通過觀察引流箱氣體排出情況,當(dāng)引流箱氣體減少或消失時可確定為氣胸肺漏氣支氣管。然而,我們臨床實(shí)踐中注意到:在閉合性氣胸中,部分患者肺破裂口較小,每個呼吸周期僅有極少氣體進(jìn)入胸膜腔(咳嗽或特定體位時),即使負(fù)壓吸引,引流管內(nèi)幾無氣體排出,常需要數(shù)小時、甚至更長時間,胸腔內(nèi)才積聚明顯氣體,這類患者不宜采用觀察引流管氣體變化來判斷氣胸肺漏氣支氣管。本研究旨在探討:球囊前端支氣管充氣測壓對于定位肺漏氣支氣管的效果,特別是閉合性氣胸患者。

本組19例氣胸患者經(jīng)胸腔持續(xù)負(fù)壓吸引,引流箱有持續(xù)氣體溢出13例(68%),無明顯氣體溢出(閉合性氣胸)6例(32%)。16例(82%)順利置入球囊導(dǎo)管,完成球囊充液,定位和封堵術(shù),(閉合性氣胸)定位失敗3例(16%)。張力性和交通性氣胸定位時間:5～16 min,平均9 min;閉合性氣胸:8～26 min,平均15 min,2者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。導(dǎo)管球囊內(nèi)充液1 mL 5例,1.5 mL 6例,2 mL 8例。11例1次肺漏氣支氣管粘堵成功,4例2次,1例3次。觀察3個月,未發(fā)現(xiàn)在同一部位復(fù)發(fā)。球囊導(dǎo)管定位過程中患者生命指征平穩(wěn),無明顯氣短、咳嗽、黏膜撕扯和出血。

傳統(tǒng)的氣胸肺漏氣支氣管定位前題是:有持續(xù)氣流經(jīng)引流箱溢出,在閉合性氣胸中,部分患者肺破裂口較小,呼吸時僅有極少氣體進(jìn)入胸膜腔,引流管內(nèi)幾無氣體排出,無法判斷氣胸肺漏氣支氣管。與傳統(tǒng)方法比較本方法顯示定位效果更加精準(zhǔn),特別適合于某些胸腔負(fù)壓吸引、氣胸箱無明顯氣體溢出的氣胸患者。Forgarty導(dǎo)管氣道內(nèi)置入方法簡單,在纖支鏡直視下,將球囊導(dǎo)管準(zhǔn)確送入靶支氣管,操作簡單,定位過程中患者生命指征平穩(wěn),無黏膜撕扯和出血,顯示較好準(zhǔn)確性和安全性。

醫(yī)用生物蛋白膠以纖維蛋白為主要成分,分為A、B 2種,當(dāng)同時將A、B膠注入到段或亞段支氣管時,2者混合后馬上變成固態(tài)膠狀,填充和封閉支氣管,阻斷氣流,3～6 d后液化,被吸收或咳出體外,段支氣管再通。醫(yī)用生物蛋白膠與人體組織相容性好,具有促進(jìn)肉芽組織增生和毛細(xì)血管生長的作用,有利于肺破裂口的愈合,醫(yī)用生物蛋白膠是纖支鏡下氣胸治療最為常用和有效的封堵劑。

采用Forgarty導(dǎo)管球囊充液,球囊前端支氣管充氣、測壓定位氣胸肺漏氣支氣管方法簡單、快捷和更為準(zhǔn)確,無明顯不良反應(yīng),具有較好的安全性,特別適合某些閉合性氣胸,胸腔負(fù)壓吸引或咳嗽時,引流管無明顯氣體溢出的氣胸患者。

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