針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱研究進(jìn)展

蘇曉梅 司秋菊

(承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院康復(fù)科，河北 承德 067000)

偏癱是中風(fēng)常見的后遺癥，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)卒中后偏癱，發(fā)生率較高，部分患者日常生活不能自理，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，尋求減少中風(fēng)后功能殘疾程度、提高患者生存質(zhì)量的有效方法及縮短療程是亟待解決的問題。中醫(yī)學(xué)早有循經(jīng)取穴、頭針等治療中風(fēng)偏癱的記載，尤其是對偏癱早期有一定的療效。同時，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)采用體位變換、床上運動訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練等方法開展偏癱早期的康復(fù)治療效果顯著。康復(fù)醫(yī)學(xué)雖取得了很大進(jìn)展，但臨床效果不佳，且取得一定療效需要較長時間，而針刺結(jié)合康復(fù)治療中風(fēng)偏癱效果更佳。茲將近年針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱研究進(jìn)展綜述如下。

1 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

1.1 一般針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

1.1.1 局部取穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 付樂芝［1］采用針刺結(jié)合康復(fù)治療卒中偏癱60例。針刺取穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風(fēng)池、上星透百會、印堂。不同穴位按一定方向刺入相應(yīng)深度，調(diào)整補瀉。康復(fù)訓(xùn)練分為3期:卒中早期以肢體屈膝伸展訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練為主;卒中中期以上下肢分離運動及相關(guān)控制能力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換、軀干控制、患側(cè)肢體負(fù)重訓(xùn)練、獨立站立訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練為主;卒中恢復(fù)期以精細(xì)活動訓(xùn)練、協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練為主。對照組予常規(guī)藥物治療56例。結(jié)果:觀察組治療后簡式Fugl-Meyer(FMA)及日常生活能力(ADL)評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。付春愛等［2］采用針刺配合康復(fù)技術(shù)治療中風(fēng)偏癱120例，并與單純針刺治療120例對照觀察。針刺主穴取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交，副穴取極泉、尺澤、委中、合谷?？祻?fù)訓(xùn)練主要包括良肢位擺放、主動和被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。結(jié)果:治療組總有效率95%，對照組84.2%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。提示針刺配合康復(fù)技術(shù)治療中風(fēng)偏癱臨床效果優(yōu)于單純針刺治療。

1.1.2 循經(jīng)取穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 馬玉琴等［3］采用分期循經(jīng)針刺配合運動療法治療中風(fēng)偏癱30例。軟癱期針刺以上肢陰經(jīng)、下肢陽經(jīng)穴為主，痙攣期以上肢陽經(jīng)、下肢陰經(jīng)穴為主，恢復(fù)期以手足陽明經(jīng)穴為主，輔以太陽、少陽及陰經(jīng)穴。并與單純針刺、運動治療各30例對照觀察。結(jié)果:治療8周后，治療組與針刺組、運動組的FMA及ADL評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，治療組優(yōu)于針刺組、運動組。張海雁［4］采用循經(jīng)取穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱31例。針刺取陽明經(jīng)穴為主，輔以太陽、少陽經(jīng)穴，一般均刺患側(cè)，留針30 min，中間行針1～2次。并與單純藥物治療31例對照觀察。結(jié)果:2組肌力Brunnstrom評分及Barthel指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組改善優(yōu)于對照組。

1.1.3 分期針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 鄭文凱等［5］采用分期針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱上肢癱35例。上肢癱軟癱期針刺頭維、風(fēng)池、極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)，上肢癱痙攣期針刺頭維、風(fēng)池、肩髃、臂臑、曲池、合谷。留針30 min，每日1次。康復(fù)訓(xùn)練主要為患肢良肢位擺放，采用Bobath Rood及神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)。并與針刺治療26例、康復(fù)訓(xùn)練治療24例、神經(jīng)科常規(guī)用藥治療30例對照觀察。結(jié)果:治療組FMA及Barthel指數(shù)均明顯高于針刺組、康復(fù)訓(xùn)練組及常規(guī)用藥組(P＜0.05)，提示針刺配合康復(fù)訓(xùn)練方案最佳。茅敏等［6］采用分期針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)治療中風(fēng)偏癱67例。軟癱早期以雙側(cè)內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴。軟癱末期患側(cè)取肩髃、曲池、合谷、魚際、伏兔、陽陵泉、足三里、解溪、太沖，平補平瀉法;健側(cè)取曲池、合谷、足三里，瀉法，重刺激;頭后部及背部分取風(fēng)池、大椎、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)，以補法為主;頭針取病灶側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、百會，從頂顳前、后斜線上點開始，沿該線方向進(jìn)針。痙攣期取痙攣優(yōu)勢側(cè)天泉、肩前、尺澤、臂中、大陵、合谷、伏兔、梁丘、血海、陰陵泉、三陰交、承山、隱白，毫針深刺，瀉法，重刺激。恢復(fù)期取病灶側(cè)(即癱瘓肢體的對側(cè))頭針取頂顳前斜線、頂旁1線、頂旁2線、枕下旁線。現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練主要為結(jié)合了物理訓(xùn)練(PT)和作業(yè)療法(OT)的綜合療法。并與單純現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)治療68例對照觀察。結(jié)果:2組治療 1、2、3月末 FMA及Barthel指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，治療組改善優(yōu)于對照組。

1.1.4 辨證針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 石學(xué)慧等［7］在基礎(chǔ)治療及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采用辨證針刺治療中風(fēng)后偏癱40例。針刺以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中、百會、四神聰為配穴。氣虛血瘀者加刺氣海、關(guān)元、血海;陰虛風(fēng)動者加刺太溪、風(fēng)池;肝陽上亢者加刺太沖、行間;痰瘀阻絡(luò)者加刺中脘、豐隆、血海。康復(fù)訓(xùn)練主要采用Bobath Rood技術(shù)、Brunstrom療法、PNF及運動再學(xué)習(xí)法(MRP)等。并與單純針刺、康復(fù)治療各40例對照觀察。結(jié)果:基礎(chǔ)治療加針刺和康復(fù)治療組運動評估量表(MAS)評分均優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療組、康復(fù)治療組(P＜0.05)。

1.2 特殊針法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 張寧霞等［8］采用熱針補法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性卒中偏癱40例。取穴:患側(cè)肩髃、曲池、合谷、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交。左手拇指或示指緊按針穴，右手進(jìn)針，候其氣至，左手加重壓力，右手拇指向前捻按3～5次，候針下沉緊，針尖拉著有感應(yīng)的部位，連續(xù)重插輕提3～5次，拇指再向前連續(xù)捻按3～5次，針尖頂著產(chǎn)生感應(yīng)的部位守氣，使針下持續(xù)沉緊，產(chǎn)生熱感，留針20 min后，緩慢將針拔出，急捫針孔。康復(fù)訓(xùn)練采用良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度的維持訓(xùn)練。并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療40例對照觀察。結(jié)果:針刺結(jié)合康復(fù)組總有效率87.5%，康復(fù)組67.5%，針刺結(jié)合康復(fù)組療效優(yōu)于康復(fù)組(P ＜0.05)。趙令才［9］采用石學(xué)敏醒腦開竅法治療卒中偏癱50例。取穴:內(nèi)關(guān)、極泉、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為副穴。常規(guī)進(jìn)針，取得針感后持續(xù)捻轉(zhuǎn)1 min，留針30 min。康復(fù)訓(xùn)練以促通技術(shù)為主綜合運動療法，主要為MRP法和Bobath Rood法。并與單純康復(fù)治療50例對照觀察。結(jié)果:觀察組總有效率96%，對照組80%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。劉鑫等［10］通過針刺刺激點結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血偏癱102例。刺激點選擇:臀下神經(jīng)刺激點(相當(dāng)于會陽穴)、坐骨神經(jīng)刺激點(為環(huán)跳穴和殷門穴)、股神經(jīng)刺激點(位于腹股溝韌帶下1寸，股動脈外側(cè)緣)、脛神經(jīng)刺激點(相當(dāng)于合陽穴)、腓總神經(jīng)刺激點(位于腓骨小頭后下方0.5 cm處)。用毫針刺法，強刺激，留針30 min，期間行針3次。此法顯著提高了患者偏癱下肢的運動功能，并有效防止了如壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 其他針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

1.3.1 頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 邊曉東等［11］采用頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱160例。頭針選用30號，長1.5寸毫針，取患肢對側(cè)頂顳前斜線、頂中線、頂旁1線、頂旁2線，針與頭皮呈30°左右夾角，快速將針刺頭皮下，當(dāng)針達(dá)到帽狀腱膜下層時，指下感到阻力減小，然后將針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，刺入1寸左右，用拇指掌側(cè)面與示指橈側(cè)面夾持針柄，以示指的掌指關(guān)節(jié)快速屈伸，使針體左右旋轉(zhuǎn)，200次/min，持續(xù)2～3 min，留針2 h左右，期間再運針3～4次。結(jié)果:總有效率94.93%。鄭盛惠等［12］采用頭針結(jié)合運動想象療法治療早期中風(fēng)偏癱40例。頭針選取患肢對側(cè)頂顳前斜線中2/5，以28號2寸毫針沿頭皮15°向后斜刺進(jìn)針透刺感覺區(qū)，共3針，行快速捻轉(zhuǎn)手法，200次/min，每5 min行針一次，留針60 min。運動想象療法:患者仰臥于床，全身放松，囑其將注意力集中于自身，用全部感覺進(jìn)行訓(xùn)練，將正常運動模式儲存在記憶中，并用健側(cè)上肢進(jìn)行抗阻運動完成動作模仿訓(xùn)練，使大腦皮層建立一個“如何去做”的程序。在治療師“運動想象”指導(dǎo)語的提示下，患者將健側(cè)上肢運動模式及感覺轉(zhuǎn)換為患側(cè)上肢運動模式，在內(nèi)心反復(fù)模擬、排練5 min左右。最后5 min讓患者把注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境，告訴患者已回房間，讓其體會身體的感覺，然后注意聽周圍的聲音，最后解說者從10倒數(shù)至1，在數(shù)到1時讓患者睜開眼。并與單純頭針治療40例。結(jié)果:治療組治療后FMA及Barthel指數(shù)均明顯高于治療組(P ＜0.01)。

1.3.2 電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 馮巖等［13］采用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練法配合針刺治療中風(fēng)偏癱60例。康復(fù)訓(xùn)練主要包括良肢位擺放、被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、坐位及平衡訓(xùn)練、站立及平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練。針刺取穴以陽明經(jīng)穴位為主，上肢:肩髃、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷，下肢:伏兔、梁丘、足三里、陽陵泉、豐隆。針刺得氣后接通電針，采用連續(xù)波，每次30 min。結(jié)果:總有效率86.7%。昝云強等［14］采用電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱40例。取穴:偏癱側(cè)肩井、肩髃、肩髎、肩貞、會宗、曲池、外關(guān)、陽池、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、絕骨、昆侖、大都。針刺得氣后接入SDZ-Ⅱ電子針療儀，運用連續(xù)波，頻率20次/min，強度以能見到肌肉跳動，但不引起患者不適為宜?？祻?fù)訓(xùn)練采用神經(jīng)生理學(xué)療法和OT為主。并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療40例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后FMA及Barthel指數(shù)改善優(yōu)于對照組(P ＜ 0.05)。彭麗環(huán)等［15］觀察神經(jīng)干電針結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練對急性中風(fēng)偏癱患者運動功能和ADL的影響。神經(jīng)干電針治療選用長度為25～40 mm毫針，每個肢體選2個針刺點作為正負(fù)極。上肢癱瘓取鎖骨上臂叢點接負(fù)極，選橈神經(jīng)干、正中神經(jīng)干或尺神經(jīng)干上任何一點進(jìn)針接正極。下肢癱瘓取股神經(jīng)點接負(fù)極，選腓神經(jīng)干上任何一點進(jìn)針接正極。針刺至神經(jīng)干周圍為宜，接通治療儀(采用G6805電針儀)，用連續(xù)波，頻率 1.0～2.0 Hz，強度以能引起肌肉收縮為宜，患者可接受的最大強度為止。并與早期康復(fù)訓(xùn)練40例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后神經(jīng)功能缺損量表(CNS)、FMA及Barthel指數(shù)改善情況均優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。

1.4 綜合針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 李莉等［16］采用早期康復(fù)訓(xùn)練配合頭針、體針治療卒中偏癱44例，并與康復(fù)訓(xùn)練48例對照觀察。結(jié)果:復(fù)合組神經(jīng)功能缺損評分及Barthel指數(shù)改善情況均優(yōu)于康復(fù)組(P ＜0.05)。朱鳳磊［17］采用針刺和低頻電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)30例。針刺以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，并根據(jù)病情選擇其他相關(guān)穴位。電針采用G6805-2型電針刺激儀，低頻連續(xù)波，頻率2～6 Hz，強度2 mA，并用電針低頻刺激30 min。康復(fù)訓(xùn)練主要為PT和OT。并與單純康復(fù)訓(xùn)練30例對照觀察。結(jié)果:治療組對痙攣狀態(tài)的改善優(yōu)于對照組(P＜0.01)。武潤桃等［18］采用體針、電針分期循手足陽明經(jīng)取穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后偏癱34例。軟癱期采用電針治療，取穴以患側(cè)手足陽明經(jīng)穴為主;痙攣期用手法行針，取拮抗肌一側(cè)穴位為主;部分分離至分離期據(jù)病情辨證取穴，電針、手法行針均可采用。并與單純針刺治療34例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后FMA及Barthel指數(shù)與對照組治療后比較明顯提高(P ＜0.05)。禹強［19］采用頭針、體針及電針結(jié)合康復(fù)療法治療中風(fēng)偏癱44例，并與單純康復(fù)治療45例對照觀察。結(jié)果:康復(fù)治療組治療1、3、6個月后Barthel指數(shù)均較治療組明顯提高(P＜0.05)?？祻?fù)治療組治療3、6個月后運動功能評分高于對照組(P ＜0.05)。

2 針刺聯(lián)合其他療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練

2.1 針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 簡偉［20］采用針灸結(jié)合MRP治療中風(fēng)偏癱40例。針灸按子母補瀉法，虛則補其母、同氣相求的原則指導(dǎo)開穴。處方1:大都(左)、太白(右)、解溪(左)、足三里(右)、神門(左)、陽谷(右)、大陵(左)、支溝(右)、豐隆(左)、公孫(右)、三陰交(左)、陰陵泉(右)、中脘、內(nèi)關(guān)(左)、陽陵泉(右)。處方2:大都(右)、太白(左)、解溪(右)、足三里(左)、神門(右)、陽谷(左)、大陵(右)、支溝(左)、豐隆(右)、公孫(左)、三陰交(右)、陰陵泉(左)、中脘、內(nèi)關(guān)(右)、陽陵泉(左)。處方 1、2交替使用，補法。足三里、陰陵泉、中脘針刺加艾條溫和灸法。功能訓(xùn)練以Bobath Rood技術(shù)為主。結(jié)果:治療后偏癱患者ADL能力、步行能力有明顯改善(P ＜0.05)。

2.2 針?biāo)幗Y(jié)合康復(fù)訓(xùn)練 王鳳耀等［21］采用針?biāo)幉⒂媒Y(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱50例。中藥湯劑分為4型論治:肝陽上亢型，方用天麻鉤藤飲加減;風(fēng)痰阻絡(luò)型，方用二陳湯加減;陰虛風(fēng)動型，方用六味地黃湯加減;氣虛血瘀型，方用補陽還五湯加減。針刺眼針取穴:肝膽區(qū)、腎膀胱區(qū);頭針:運動區(qū);體針:取患側(cè)手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、絕骨、太沖、太溪。康復(fù)治療主要為改善患肢肌力、關(guān)節(jié)活動范圍及平衡步態(tài)、日?；顒庸δ苡?xùn)練。結(jié)果:總有效率94%。

2.3 綜合治療 李宗衡等［22］采用中西藥、針刺、按摩及康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱119例。中藥口服舒筋緩痙飲(藥物組成:白芍藥 30 g，甘草 6 g，赤芍藥 15 g，伸筋草 15 g，木瓜15 g，萆薢10 g)。中藥熏洗采用復(fù)元通絡(luò)飲(藥物組成:川烏頭10 g，草烏頭10 g，紅花10 g，桑枝30 g，桂枝10 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g)，以熏洗患側(cè)局部為主。針灸取穴原則以取痙攣肌的拮抗肌側(cè)經(jīng)穴為主。按摩療法取臥位，先施按法于脊柱兩側(cè)，四肢以摩法、揉法為主，刺激輕而平穩(wěn)，以逐漸得氣、不引起肌肉痙攣性收縮為宜。康復(fù)訓(xùn)練以Bobath Rood法為主。并與單純康復(fù)訓(xùn)練治療58例對照觀察。結(jié)果:治療組治療后FMA及Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。

3 小結(jié)

腦的可塑性和大腦的功能重組理論是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的主要理論，也是康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)。早期介入康復(fù)治療能降低中風(fēng)殘疾程度，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力。針刺作為治療中風(fēng)偏癱的主要手段，具有操作簡便、消耗資源少、安全性高、副作用少及易被患者接受及療效好等優(yōu)點。針刺治療中風(fēng)偏癱方法眾多，有體針、頭針、電針等，這些方法可單獨使用，也可協(xié)同運用，也可針?biāo)幗Y(jié)合等。針刺取穴可循經(jīng)取穴，也可分期取穴等。這些不同的針刺方法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)偏癱在臨床上都取得了較好的療效。但目前臨床研究仍存在以下3個問題:①針刺方法多從針法上有所變化，在運針手法上涉及較少;②針刺取穴在立法上多注重整體治療，辨證取穴涉及較少;③針刺療效標(biāo)準(zhǔn)過于籠統(tǒng)，臨床實用性不強。因此，在今后的臨床研究中，我們必須立足整體，進(jìn)行辨證施治，標(biāo)本兼顧，力求找到辨證施針與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的最佳治療方案，才能最大限度提高患者生活質(zhì)量。同時，康復(fù)醫(yī)學(xué)的評價方法可在注重實用能力的基礎(chǔ)上較好的反映出偏癱的各個細(xì)節(jié)，故針刺醫(yī)學(xué)可引進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能評估和分析的方法，規(guī)范診斷與療效評估的量化標(biāo)準(zhǔn)—客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)。

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